輸尿管上段結石合并急性腎積膿的臨床治療與分析

宗德斌，趙積曄，田兵，荊孝東，李猛，李勇，胡明宇

（大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連 116021）

輸尿管上段結石合并急性腎積膿的臨床治療與分析

宗德斌，趙積曄，田兵，荊孝東，李猛，李勇，胡明宇

（大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連 116021）

目的 探討輸尿管上段結石合并急性腎積膿患者的治療方法。方法 選取輸尿管上段結石合并急性腎積膿的患者共33例。其中31例行輸尿管內置入雙J管引流術，其中3例插管失敗改行經皮腎造瘺引流術；5例行經皮腎造瘺引流術。二期手術取石，根據結石大小及位置，選擇行體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石手術、輸尿管硬鏡或軟鏡手術。結果 行體外沖擊波碎石術9例（其中3例碎石效果不佳，2例改為輸尿管軟鏡手術，1例改為經皮腎鏡手術），輸尿管硬鏡手術10例、輸尿管軟鏡手術6例，經皮腎鏡手術11例。33例患者均獲得良好的治療效果。結論 輸尿管上段結石合并急性腎積膿患者行一期充分引流，感染控制后行二期手術是更為安全的治療方式。

輸尿管結石；腎積膿；治療

輸尿管結石合并上尿路感染，特別是急性腎積膿時，患者一般感染癥狀較重，一期手術取石容易加重感染，嚴重者可能出現尿膿毒血癥，甚至導致患者失去生命。本研究采取一期置管充分感染引流，感染控制后再行二期手術取石，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2010年1月～2017年1月間收治的輸尿管上段結石合并急性腎積膿的患者共33例，女19例，男14例。年齡2l～77歲，平均歲數42.3歲。患者均有不同程度的腰部疼痛癥狀，合并發熱21例，結合彩超、靜脈尿路造影（IVU）、CT等確診。發病時間平均5.1天。

1.2 治療方法 ①雙J管置入術：患者截石位，表面麻醉下置入膀胱鏡，找到患側輸尿管口，逆行置入5 F的雙J管，置管成功后，有時可見混濁尿液自患側輸尿管口流出。復查平片，了解雙J管的位置。②經皮腎穿刺造瘺術：局麻或全麻，彩超定位，根據腎臟及結石的位置，選擇合適的穿刺點，用穿刺針穿目標腎盞，引出膿液，置入斑馬導絲，退出穿刺針，沿斑馬導絲用筋膜擴張器逐級擴張至22 F，保留外鞘，置入20 F腎造瘺管。記24 h腎造瘺管引流量。③體外沖擊波碎石術：B超定位下ESWL治療，電壓大小15～19 V，振波次數1 500～2 000次/min。輸尿管上段結石采用仰臥位，中下段結石采用俯臥位。ESWL術后l～2周后復查B超，如結石未排出則再次行ESWL治療。④經皮腎鏡碎石取石術：手術采用全麻，患者膀胱截石位，在同側輸尿管逆行插入輸尿管導管，留置16 F硅膠尿管。患者取俯臥位，患側腎臟墊高。制造人工腎積水，B超聲引導下在腋后線附近選擇適宜穿刺點，針芯拔出后見尿液流出說明穿刺成功，術中穿刺出的膿液或膿性尿液行細菌培養及藥物敏感試驗。筋膜擴張器擴張及套疊式擴張器擴張至F 24標準腎鏡通道。要注意術中給予低壓灌注，保持良好的灌注液回流。清理結石，使用氣壓彈道或超聲碎石，使用異物鉗取出碎石片或利用脈沖水流沖洗出碎石片。清理結石后，留置輸尿管內支架及腎造瘺管。對于已經行腎穿刺造瘺引流的患者，經原通道置入斑馬導絲，拔除腎造瘺管，筋膜擴張器順導絲重新建立經皮腎通道。⑤經尿道輸尿管硬鏡或軟鏡碎石術：用8.0/9.0 F輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下置入輸尿管，控制灌注壓力，使視野清晰即可，行進至結石下方，根據需要，可放入阻石籃，用氣壓彈道或鈥激光碎石，將結石粉碎，取石鉗可根據需要取出部分結石，置入5 F雙J管引流3～4周。

術前患者均留置輸尿管支架至少1周，沿超滑導絲留置 F 12～F 14輸尿管軟鏡導引鞘至輸尿管中上段，置入鈥激光光纖，碎石方法采用“蠶食式”。

2 結果

根據結石大小、位置及患者實際情況，患者行體外沖擊波碎石術9例（其中3例碎石效果不佳，2例改為輸尿管軟鏡手術，1例改為經皮腎鏡手術），輸尿管硬鏡手術10例、輸尿管軟鏡手術6例，經皮腎鏡手術11例。33例患者均獲得良好的治療效果。

3 討論

急性腎積膿常伴有腎盂內壓力升高，腎盂內高壓是腎內感染擴散的主要原因，可導致腎實質破壞，腎功能喪失；另外，由于膿毒素的吸收，細菌、毒素進入血液，可導致敗血癥、膿毒血癥，危及患者的生命。急性腎積膿治療的關鍵在于及早解除梗阻，充分引流感染尿液，最大限度保護腎功能。治療時機的問題，現在仍存在爭議[1]。由于患者處于急性感染期，一期手術風險較大，并發癥多。多數的觀點還是認為手術的安全性更重要，主張一期引流，二期手術取石[2]。

引流手術我們一般選擇膀胱鏡下雙J管置入術，操作簡單、有效[3]。但是大結石或結石崁頓時間較長，可能雙J管無法通過結石，出現置管失敗的情況，另外，也有雙J管移位或膿苔堵塞雙J管，引起再次梗阻的情況，對此種情況，我們就改為經皮腎造瘺術。另外，腎造瘺術后可通過觀察引流量的情況，來判斷該側腎臟的功能，確定其保留的價值[4]。

二期手術取石，術前需要行尿細菌培養及藥物敏感試驗檢查，進行規范抗感染治療后再手術。術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。對于較小的結石（小于1 cm），可選擇體外沖擊波碎石（SWL），感染性結石一般松脆易碎，可間隔1～2周重復治療。但是輸尿管內有D-J管，對彩超定位有一定的影響，需要仔細觀察，治療時最好空腹，以減少腸氣干擾，術后可結合排石藥物的應用，比如坦索羅辛和排石沖劑等。

對于結石較大（＞1 cm及＜2 cm）或SWL失敗的患者行輸尿管硬或軟鏡手術。輸尿管軟鏡尤其適宜處理輸尿管硬鏡手術失敗，輸尿管結石向上移動至腎臟的結石，但治療費用要高一些。輸尿管軟鏡手術時，術前可置入輸尿管支架1～2周，提高輸尿管軟鏡置入成功率。無論輸尿管硬鏡還是軟鏡手術，術前均控制尿路感染；操作時嚴格遵循無菌操作原則；術中可利用注射器人工注水或者灌注泵灌洗保持視野清晰即可，需要注意液體的壓力和流量，盡量保持在低壓的條件下手術，盡量縮短手術時間[5]；仔細操作，減少輸尿管損傷，避免尿外滲；注意術后引流通暢；同時注意控制好糖尿病等慢性疾病。

對于輸尿管上段較大結石（＞2 cm），腎積水較重或輸尿管鏡碎石治療失敗的，我們選擇經皮腎鏡手術。對于經皮腎鏡我們一般采用標準通道。優點是取石效率高，碎石時間短。腎積膿時因腎臟組織炎性病變及組織水腫，出血的情況容易發生。注意術中操作輕柔，避免鏡鞘過度擺動。手術的時間不宜過長，不宜超過2 h。術后宜放置雙J管及腎造瘺管，充分引流。超聲碎石清石系統結合負壓吸附系統可有效地降低腎盂內的壓力，避免加重感染[6]。本組患者術后大出血1例，給予選擇性動脈栓塞治療后好轉。對于凝血機能差，肝腎功能不全的患者，手術出血風險高，更應慎重。

總之，輸尿管上段結石合并急性腎積膿的患者，一般感染較重，情況較差，先給予置管引流控制感染，再根據具體情況，二期取石治療，處理起來更加從容，是更為穩妥的治療方式。輸尿管軟鏡在處理輸尿管上段結石方面的應用越來越受到重視[7]。

[1] 陳明,王常箐,耿忠.二期手術處理33例輸尿管上段結石合并腎積膿[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2013,10（7）:18-20.

[2] Gutierrez J,Smith A,Geavlete P,et al.Urinary tract infections and post operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J].WorldJUrol,2013,31(5):1135-1140.

[3] 馬強.輸尿管鏡下置入雙J管治療結石梗阻性腎積膿的臨床療效[J].寧夏醫科大學學報,2015,37(10):1238-1239.

[4] 黃恒前,付杰新,謝光宇.經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水(膿)中的臨床價值[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(9):671-673.

[5] 余強.經皮腎鏡聯合碎石清石系統治療腎輸尿管結石合并膿腎的體會[J].醫學研究雜志,2015,44（9）:75-77.

[6] 郭濤,符浩.經皮腎穿刺微造瘺與內引流分期治療結石性膿腎的療效分析[J].中國醫師進修雜志,2013,36（3）:37-39.

[7] 葛衛軍,楊華偉,謝曉.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石109例臨床分析[J].當代醫學,2016,22(5):72-73.

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.043

宗德斌，E-mail：zondebin@163.com