不同時程針刺干預血管性輕度認知障礙療效觀察

梁翠梅,潘良,胡慧,邱新萍,孫頌歌

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不同時程針刺干預血管性輕度認知障礙療效觀察

梁翠梅1,潘良1,胡慧1,邱新萍2,孫頌歌2

(1.北京中醫藥大學東方醫院,北京 100078; 2.北京中醫醫院順義醫院,北京 101300)

觀察不同時程針刺干預血管性輕度認知障礙(VMCI)的臨床療效。將108例VMCI患者隨機分為A、B組和對照組,A組和B組予針刺干預,A組每周治療3次,共治療10周;B組每周治療2次,共治療15周;對照組給予健康宣教。比較3組治療前后蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分改變以及臨床療效。治療后A、B組MoCA評分均較同組治療前升高(＜0.01),對照組較治療前降低(＜0.01),3組間比較存在顯著性差異(＜0.01)。相同治療時間及相同治療次數A、B兩組間MoCA評分比較均無顯著性差異(＞0.05)。A組治療后總有效率為43.2%,B組為51.4%,兩組比較差異無統計學意義(＞0.05)。6個月及9個月隨訪A組MoCA評分與治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05),B組MoCA評分均較治療前增加(＜0.01)。針刺干預能有效增加VMCI患者MoCA評分,每周2次既增加患者依從性,減少醫療資源的耗損,又提高遠期療效,是更優的時效性方案。

針刺療法;電針;認知障礙;MoCA評分;時效性;遠期療效

血管性認知障礙(vascular cognitive impair- ment,VCI)是指由腦血管疾病引起的認知功能障礙,包括了血管源性認知損害從輕至重的發展過程[1]。其中血管性輕度認知障礙(vascular mild cognitive impairment,VMCI)是其早期階段,早期干預VMCI可有效防治VCI向不可逆轉的血管性癡呆(vascular dementia,VD)階段發展[2]。目前針對VMCI治療,國內外均處于探索階段,尚無確切有效的藥物[3]。近年來針刺對VMCI的治療均有良好的療效,但尚未有統一的標準化治療方案。本研究在傳統針刺醫學與現代醫學相結合的基礎上對VMCI施行規范化針刺治療,對120例VMCI患者進行不同時程的針刺干預,觀察其臨床療效及相關指標,對針刺VMCI的治療時程方案進行優化,并分析其安全性及成本效益,為社區普及、應用針刺治療VMCI提供有效方案,為預防VD提供簡、廉、效的治療手段,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年10月至2013年12月VMCI患者120例,治療組80例由北京中醫藥大學東方醫院針灸科及北京中醫醫院順義醫院針灸科納入,隨機分為A組和B組;對照組40例由北京中醫藥大學東方醫院腦病科納入。治療結束后完成108例,脫落12例,其中A組37例,B組37例,對照組34例。3組患者年齡、性別、病程、受教育程度比較差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2006年美國國立神經疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disorders and Stroke,NINDS)與加拿大卒中網(Canadian Stroke Network,CSN)制定的標準。①有認知障礙的主訴或家屬代訴,要有充分的舉例或證據;認知功能檢測有一項或兩項以上組合的損害[簡易智力狀態檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE);蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA);臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rota,CDR)]。②患者或親密看護者報告,患者較先前認知功能下降,且持續6個月以上。③日常生活能力/社會功能活動正常或輕微損害[日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)]。④按照美國精神醫學會的《精神障礙診斷統計手冊》第4版修訂版(DSM-Ⅳ-R)標準除外癡呆。⑤頭顱CT顯示大腦腦白質彌散性斑片狀或融合的低密度灶,MRI顯示T2WI和FLAIR序列為高信號,T1WI為等信號或低信號,符合腦白質疏松神經影像學診斷。

1.3 納入標準

①符合VMCI診斷標準。②神經影像學檢測有腦白質疏松存在,MRI分型為2、3型。③年齡50～80歲。④意識清楚,有足夠的視、聽覺分辨力,能接受神經心理學測試。⑤MMSE評分,文盲＞17分,小學＞20分,中學或以上＞24分;MoCA評分＜26分;ADL評分＜26分;CDR評分0～0.5分。⑥閱讀并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、Binswanger病、多發性硬化、腦炎、腦外傷、早老性膠質萎縮、精神病、低氧血癥、CO中毒及低血糖導致的認知損害等。②抑郁癥,漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分。③有肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病。④近1個月內使用任何可能影響認知功能的藥物者。⑤研究者認為不能依從研究程序的受試者。

2 治療方法

2.1 A組

參照《腧穴名稱與定位》(國家標準GB/T12346- 2006)取穴。取百會、神庭、本神(雙側)、懸鐘(雙側)、三陰交(雙側)、風池(雙側)。選用0.25 mm×40 mm云龍牌無菌針灸針,英迪牌脈沖針灸治療儀(KWD- 808I)。百會、神庭進針后接英迪牌脈沖針灸治療儀, 1～2 mA,低頻2/15 Hz,30 min。本神、懸鐘、足三里、三陰交得氣后,留針30 min。周一、周三、周五治療1次,治療10周(共計30次)為1個療程。

2.2 B組

取穴及操作同A組。周一、周四各治療1次,治療15周(共計30次)為1個療程。

A組和B組治療結束后的6個月、9個月隨訪。

2.3 對照組

予健康宣教,不接受針刺干預,共觀察10周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

蒙特利爾認知評估量表(MoCA),于治療前及治療5周、10周、15周進行評分。

3.2 療效標準

采用計算公式,療效指數=[(治療后積分－治療前積分)÷治療前積分]×100%,以百分數表示。

顯效:療效指數≥20%。

有效:療效指數≥12%且＜20%。

無效:療效指數＜12%。

3.3 安全性評價

一般體檢項目,治療前及結束所有治療后檢測心率、心律、血壓、體重值。總結不良事件發生情況,并列出全部不良事件清單。

3.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布用均數±標準差表示,組間比較采用單因素方差分析或檢驗,不符合正態分布采用中位數(四分位數間距)表示,組間比較采用非參數檢驗。重復測量數據采用重復測量方差分析,基線不一致組間比較選擇協方差分析。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.5 治療結果

3.5.1 3組治療前后MoCA評分比較

3組治療前MoCA評分無差異(=0.058,=0.811),具有可比性;3組治療后(A組和對照組治療10周,B組治療15周)MoCA評分存在差異(=4.128,=0.019),經多重比較,A組與對照組無差別(=0.161),B組MoCA評分高于對照組(=0.011);3組MoCA評分差值不全相等(＜0.01)。經重復測量數據的方差分析,A組和B組不同時間MoCA評分比較,差異有統計學意義(=21.650,＜0.01;=55.775,＜0.01),對照組不同時間MoCA評分比較,差異有統計學意義(=9.177,＜0.01)。A組和B組治療后MoCA評分均較同組治療前升高(＜0.01),對照組治療10周MoCA評分較治療前降低(＜0.01)。詳見表2。

3.5.2 治療組相同治療時間或次數MoCA評分比較

兩組治療前MoCA評分比較,差異無統計學意義(=﹣0.543,=0.589),具有可比性。經檢驗,兩組相同治療時間及相同治療次數比較,差異均無統計學意義(=﹣0.512,=0.610;=﹣1.040,=0.302)。詳見表3。

表2 3組治療前后MoCA評分比較 [±s/M(Q),分]

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組治療10周比較2)＜0.05

3.5.3 A組與B組臨床療效比較

A組治療后總有效率為43.2%,B組總有效率為51.4%,兩組比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表4。

3.5.4 A組與B組隨訪6個月MoCA評分比較

治療后6個月,完成隨訪31例,其中A組20例,B組11例,兩組患者治療前MoCA評分無統計學差異(=﹣2.016,=0.052),具有可比性。經重復測量數據方差分析,兩組不同時間MoCA評分存在差異(=5.337,=0.022),時間與組別無交互作用(=0.911,=0.563);B組MoCA評分高于A組(=10.375,=0.003)。A組治療后各時間點MoCA評分較治療前無差異(=0.455;=0.284),B組治療后各時間點MoCA評分較治療前增加(＜0.01)。詳見表5。

表3 治療組相同治療時間或次數MoCA評分比較 (±s,分)

表4 A組與B組臨床療效比較 [例(%)]

表5 A組與B組隨訪6個月MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01

3.5.5 A組與B組隨訪9個月 MoCA評分比較

治療后9個月,完成隨訪24例,其中A組14例,B組10例,兩組患者治療前MoCA評分有統計學差異,不具有可比性(=﹣3.263,=0.005)。經協方差分析,治療后B組MoCA評分高于A組(24.29 VS 22.01;=6.917,=0.016),隨訪6個月時B組MoCA評分高于A組(24.97 VS 22.24;=4.534,=0.045),隨訪9個月時兩組MoCA評分差異無統計學意義(24.82 VS 22.13;=2.704,=0.115)。經重復測量方差分析,A組不同時間MoCA評分比較,差異無統計學意義(＞0.05);B組不同時間MoCA評分比較,差異有統計學意義(=42.932,＜0.01)。B組治療不同時間MoCA評分較治療前增加(＜0.01)。詳見表6。

表6 A組與B組隨訪9個月MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01

3.6 安全性評價

全部患者在研究過程中均未出現暈針、斷針、滯針、感染以及生命體征異常變化和病情惡化等不良反應,提示本試驗不存在不安全問題及禁忌證。

4 討論

血管性輕度認知障礙患者存在輕微的認識功能損害,日常生活能力多未發生損害,且具有一定的自愈性,并非均進展為癡呆[4]。VMCI的治療目前仍采用VD的治療手段以改善認知功能損害為主,目前主要應用的藥物有膽堿酯酶抑制劑[5]、Ca2﹢通道拮抗劑[6]、興奮性氨基酸受體拮抗劑[7]、神經細胞活化劑[8]、改善腦部血液循環[9]的藥物。雖然藥物治療起到一定的療效,但VCI防治的根本在于預防,早期診斷與干預是目前防治VCI的主要方向[10]。

針刺治療VD存在一定的優勢,臨床療效確切,能有效改善患者的認知功能[11-12],但仍存在許多問題[13-14],一是對照組的選取,大量臨床研究多選用單一西藥治療,因為血管性認知功能損害是由多種原因導致的多種認知領域的損害,針刺能起到綜合的治療作用,但單一西藥只能通過單一機制起到治療作用,而且單一西藥治療也存在機體耐受問題,兩者之間的可比性有待研究;二是針刺頻次的選擇,多數文獻總的治療時間選擇在15天至14周不等,每日1次,每周5次的治療時間,缺乏統一的標準,較短的治療時間,雖然在神經心理學量表存在分值改善,但不能除外患者對量表的記憶作用,而長時間、高頻度的治療,容易給患者痛感和耐受的積累、時間和經濟上帶來不便;三是對預后的隨訪,大多數研究表明針刺治療多能取得良好的近期療效,但是對于遠期療效由于缺乏隨訪而不甚明確。

本研究通過針刺與健康宣教進行對照,發現VMCI患者在不積極干預的情況下,認知損害會進一步加重,而針刺干預能有效提高患者的MoCA評分,改善認知功能。在治療頻次的選擇上,現代研究發現慢性疾病的治療,針刺頻次≥4次/周的療效并不明顯優于≤3次/周,而≤3次/周的具體選擇上則對不同的疾病存在著差異[15-16]。本研究采用了每周2次與每周3次進行比較,發現兩種治療頻次的近期療效無明顯差異。因此本著針刺簡、廉原則,在相同治療效果的前提下,每周2次既可增加患者的依從性,同時減少醫療資源的耗損。隨訪發現B組(每周治療2次,共治療15周)患者MoCA評分高于治療前,而A組(每周治療3次,共治療10周)隨訪MoCA評分與治療前比較無差異,提示在針刺次數相同的情況下,增加針刺間隔時間,同時延長針刺療程有助于提高VMCI患者MoCA評分,防治認知功能進一步受損。因此,在相同經濟負擔的情況下,每周2次的遠期療效優于每周3次。但由于隨訪患者治療前的MoCA存在差異,不具有可比性,因此不能對兩種治療頻率的遠期療效進行比較,有待今后的研究中進一步完善。綜上所述,針刺干預能有效增加VMCI患者MoCA評分,改善認知功能。每周2次為較好的時效性方案,既增加患者依從性,減少醫療資源的耗損,又提高遠期療效,是更優的時效性方案,值得社區基層醫療服務機構應用。

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Therapeutic Observation of Different Time-course Acupuncture on Vascular Mild Cognitive Impairment

-1,1,1,-2,-2.

1.,,100078,; 2.,101300,

To observe the clinical efficacy of different time-course acupuncture in intervening vascular mild cognitive impairment (VMCI).A Total of 108 VMCI patients were randomized into group A, group B and a control group. Group A and group B were intervened by acupuncture. In group A, the treatment was given three times a week, for 10 weeks in total; twice a week, 15 weeks in total in group B. The control group was intervened by health education. The change of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) score before and after the treatment and the clinical efficacy were compared among the three groups.After the treatment, the MoCA scores in group A and group B were significantly increased (＜0.01), while the score in the control group was significantly decreased (＜0.01), and there were significant differences among the three groups (＜0.01). With the same course and session of treatment, there was no significant difference between group A and B in comparing the MoCA score (＞0.05). The total effective rate was 43.2% in group A, 51.4% in group B, and there was no significant difference between the two groups (＞0.05). The 6-month and 9-month follow-up studies showed that the MoCA scores in group A were insignificantly different from the score before the treatment (＞0.05), while the scores in group B were significantly increased compared to the score before the treatment (＜0.01).Acupuncture can effectively increase the MoCA score of VMCI patients. Treatment at twice a week not only increases the compliance of patients, decreases the consumption of medical resources and enhances the long-term clinical efficacy, but also is a more time-efficient scheme.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Cognitive impairment; MoCA score; Time-efficiency; Long-term clinical efficacy

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.13.0026

1005-0957(2018)13-0026-05

首都醫學發展基金資助項目(SF- 2009-Ⅲ-16);北京中醫藥大學“新奧獎教獎學基金項目”優秀傳承團隊-楊甲三名家研究室

梁翠梅(1984—),女,主治醫師,博士,Email:christine_lcm@163.com

胡慧(1965—),女,教授,博士生導師,Email:dfzhenjiu@126.com

2017-10-12