八髎穴電針為主治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察

馬飛翔,李萬浪,柏建中,詹冬梅,朱穎玲

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八髎穴電針為主治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床觀察

馬飛翔,李萬浪,柏建中,詹冬梅,朱穎玲

(鹽城市第三人民醫院,鹽城 224005)

觀察八髎穴電針刺激結合膀胱體表投影區神經電刺激法(即骶神經起搏法)對脊髓損傷后神經源性膀胱的治療效果。將32例脊髓損傷所致神經源性膀胱患者隨機分為治療組18例和對照組14例。在基礎康復治療的基礎上,治療組進行骶神經起搏法治療(八髎穴電針刺激法結合膀胱體表投影區神經電刺激法),對照組予以常規膀胱訓練方法。比較兩組治療前后患者膀胱功能改善情況,即治療前后殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數、漏尿次數、平均控尿費用等指標。治療后兩組殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數、漏尿次數、平均控尿費用較同組治療前明顯改善(＜0.05),兩組治療后膀胱功能指標及平均控尿費用比較差異有統計學意義(＜0.05)。八髎穴電針刺激結合膀胱體表投影區神經電刺激法能較好地促進脊髓損傷患者神經源性膀胱的功能恢復。

電針;神經源性膀胱;骶神經;穴,八髎;神經電刺激;脊髓損傷

神經源性膀胱[1]是各類原因所致的脊髓損傷患者常見的并發癥之一,鑒于中樞神經損傷的不可逆性,該類病癥患者的康復治療周期長、療效一般、預后較差。很多患者最終不得不采取留置導尿、膀胱造瘺或者間歇清潔導尿等方法來解決小便控制障礙的難題,給患者及家庭陪護人員帶來較大的精神壓力及照顧成本。并且,因受限于缺乏先進的醫療設備、精通技術的高端人才、科學的康復理念等因素,此類現象在基層醫院更為嚴峻。因此,尋找一種適合于基層醫療機構開展、無需大型設備、療效較好的治療方法迫在眉睫。

我科在不斷總結前人研究成果[2-3]的基礎上,結合上級醫院指導、學術交流及檢索文獻信息等,通過反復觀察、驗證、總結,摸索出一條療效較好、適合基層醫療機構開展的治療方法,即應用電子生物反饋治療儀膀胱體表投影區定向神經電刺激結合八髎穴電針強刺激法,現匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年6月間鹽城市第三人民醫院康復醫學科收治的脊髓損傷所致神經源性膀胱患者37例,按隨機數字表法隨機分為治療組20例,對照組17例。其中治療期間治療組1例患者轉院脫落,1例行膀胱造瘺術;對照組1例合并嚴重腎積水被剔除研究隊列,轉院脫落病例及行膀胱造瘺術病例各1例,最終獲得病例為治療組18例、對照組14例,合計32例。兩組患者年齡、性別、病程、ASIA分級一般資料經分析差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①有明確脊髓損傷病史并合并有神經源性膀胱癥狀;②年齡l5～70歲,經鹽城市第三人民醫院倫理委員會批準且患者自愿參加課題研究;③生命體征正常,能配合相關治療;④病程少于90 d;⑤ASIA分級為B、C、D級;⑥使用集尿袋或間歇清潔導尿者。

1.3 排除標準

①脊髓損傷休克期;②ASIA分級為A或E級;③生命體征不穩定;④嚴重水電失衡;⑤有嚴重的基礎疾病者;⑥嚴重的上/下尿路并發癥者;⑦病程大于90 d;⑧年齡＜l5歲或＞70歲;⑨膀胱造瘺或留置導尿者;⑩脫落病例。

2 治療方法

兩組患者均接受針對基礎病、其他并發癥等的治療,如營養神經、抗感染、降壓、降脂、降糖等藥物治療及間歇清潔導尿、截癱肢體綜合訓練、高壓氧治療、膀胱-直腸訓練等基礎康復治療。且所有患者均實行飲水計劃[4],即每人每天攝液量為2000 mL左右,一般早、中、晚餐各400 mL,10、15、20時各200 mL,從20～6時盡量不飲水。輸液患者飲水量可酌情減少。

2.1 治療組

用八髎穴電針刺激法結合膀胱體表投影區神經電刺激法(即骶神經起搏法)。①八髎穴電針刺激法,間歇導尿排空尿液后,患者取俯臥位或側臥位,按照穴位定位標準定位八髎穴(即骶后孔),局部皮膚予以常規消毒,同時取雙側八髎穴,應用東邦牌0.25 mm×75 mm一次性使用針灸針沿骶后孔斜向會陰部進針,刺入深度約為50～60 mm,行平補平瀉法,以針下黏滯或患者自覺局部酸脹為得氣,其中以針感放射至會陰部為佳。然后接通長城牌KWD-808I全能電子脈沖針灸儀,選擇疏密波,強度以患者耐受為度。②膀胱體表投影區神經電刺激法[5],先通過觸摸及叩診大致判斷膀胱位置并做標記,然后患者取仰臥位或側臥位,應用加拿大MyoTrac便攜版生物刺激反饋儀。將4個刺激貼片分2組,其中一組一個貼片置于臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣(接近膀胱頸處),另一個置于骶尾關節上2～3 cm處。另一組兩個貼片平行放置在膀胱近頂部的兩側(膀胱體兩側)。選擇不對稱方波,刺激頻率為50 Hz,刺激強度以患者能有刺痛感覺或能耐受為度,大多數患者為75 mA左右。每次30 min,每周6次,4周為1個療程。

2.2 對照組

主要采用輔助膀胱訓練方法[6],不行骶神經起搏治療。①排尿意識訓練,囑患者每日行間歇清潔導尿前靜臥于床上或蹲坐馬桶上,放松心情并予以流水聲室內刺激,強調患者利用全部感覺及意念嘗試自主控制排尿。②反射性排尿訓練,在排尿意識訓練后及實施間歇清潔導尿前,通過尋找刺激點,如輕輕叩擊恥骨上部或大腿上三分之一內側,牽拉陰毛或擠壓陰蒂(莖)或用手刺激肛門誘發膀胱反射性收縮,誘發患者產生主動排尿。③Crede按壓法,當患者膀胱充盈(膀胱底達臍上2指)時即進行手法輔助排尿。治療師用掌根或小魚際由上向下單向由輕而重按摩患者下腹部,即朝向會陰部擠壓膀胱,同時囑患者通過增加腹壓幫助排尿。④Valsalva屏氣法,患者取坐位,身體前傾,放松腹部,屏氣呼吸,用力向下做排便動作,以將腹壓傳到膀胱幫助排尿。治療時應用雙手手掌從腹部兩側輔助增加腹壓。⑤間歇清潔導尿,在實施間歇性導尿前,先誘導患者自主排尿,然后測量殘余尿量。殘余尿量＞300 mL,每6 h導尿1次或據患者膀胱充盈感或膀胱叩診充盈程度決定導尿次數;殘余尿量＞200 mL,可改為8 h導尿1次;殘余尿量＞100 mL,可改為12 h導尿1次;殘余尿量＜100 mL,可24 h導尿1次或停止間歇導尿。訓練時間為4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

患者治療前后一直記錄排尿日記,主要記錄每日導尿量、自主排尿量、自主排尿次數、漏尿次數及平均控尿相關費用(含統一報價的一次性導尿管、尿墊、尿路管理護理費等相關費用,最后評估治療前和治療結束后一周的平均費用)。并分別于治療前、治療后第30天對患者進行膀胱功能評估,應用蘇云牌SY- PY500膀胱尿壓測定評定系統對所有患者進行殘余尿量、最大膀胱容量等參數評估。

3.2 統計學方法

所有數據應用SPSS19.0統計軟件統計分析,符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,采用檢驗。檢驗水準為a=0.05。

3.3 治療結果

經過數據統計分析,治療前兩組患者殘余尿量、最大膀胱容量、自主排尿次數、漏尿次數、平均控尿費用監測指標組間比較差異均無統計學意義(＞0．05)。經過4周不同治療措施干預后,兩組患者上述監測指標均有一定的改善,兩組患者殘余尿量、平均控尿費用及漏尿次數均顯著減少(＜0.05),而自主排尿次數和最大膀胱容量明顯增加(＜0.05),患者膀胱功能得到了一定程度的改善。采用骶神經起搏法的患者相關監測指標顯著優于采用輔助膀胱訓練方法,說明骶神經起搏法對脊髓損傷后神經源性膀胱療效更佳,患者獲益更大。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后監測指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

神經源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的后遺癥之一,脊髓損傷所致排尿障礙是由于脊髓內有關的排尿中樞和脊髓神經通路受到損害,逼尿肌和尿道括約肌失去正常神經控制而發生尿潴留或尿失禁[7]。若不及時治療可能會引起患者發生尿路感染、腎衰竭,嚴重者可導致死亡[8]。據調查顯示[9],目前治療該病的方法主要有膀胱訓練[10-11]、藥物治療[12-13]、神經-肌肉電刺激治療[14-15]、手法治療[16]、手術治療[17-19]以及中國傳統康復治療(針刺、電針、艾灸等)[20-23]等。其中骶神經根電調節[24],即用較低的電壓興奮骶神經根中的傳入纖維,經脊髓和腦橋反射后再作用于排尿、排便盆腔器官,調節平衡其貯存與排尿功能,從而恢復機體對排尿系統控制能力。該法因其操作方便、療效顯著、不良反應少而深受臨床好評。

骶神經根電刺激治療方法有多種,包括永久性骶神經調節器植入法[25]、直接電刺激法[26]、體表神經電刺激法[27]等。通過對骶神經電刺激方法的文獻總結,我們發現多數操作方法均與骶后孔相關,而八髎穴正好位于骶后孔內。八髎穴是臨床常用穴位之一,由于解剖原因目前針灸臨床多將此穴位應用于盆腔臟器疾病及二陰病變[28]。因為膀胱逼尿肌[29]的神經支配主要來自S2-4的副交感纖維,尿道括約肌的神經支配主要來自S2-4的軀體運動纖維,所以八髎穴也常用來治療尿失禁、尿潴留等膀胱控制障礙病癥。如貝忠東[30]通過對八髎穴注射654-2治療手術后膀胱痙攣發現其療效優于傳統的臀部注射。靳晶等[31]的研究則證明上髎、次髎、中髎、下髎下分別有S1、S2、S3、S4神經通過,合適的進針角度和深度可以刺激到S2-4神經節段進而發揮膀胱控制小便的作用。

因此我們認為,深刺電針八髎穴,可以通過穴位刺激效應結合電針將連續脈沖電流施加于骶髓神經,對S2-4神經前根進行刺激,剝奪神經細胞自身的電生理活動,人為干擾異常的骶神經反射弧,被動引起逼尿肌、膀胱內括約肌節律性的收縮運動,增加二者之間的協調功能,有利于排尿反射的形成,從而達到調節膀胱、尿道括約肌和盆底的作用。

對于不完全性脊髓損傷患者,早期尿潴留往往歸咎于排尿期膀胱內壓不夠高。膀胱內壓的視覺反饋就是一個很好的再教育方法,能夠讓患者即時了解膀胱內壓的變化,從而盡快恢復自主排尿[32]。膀胱生物反饋治療方式有多種,常見的有膀胱內電刺激[33-34]、盆底肌電刺激[35-37]等。而膀胱體表投影區神經電刺激法操作最為方便。不過,目前對于其作用機制尚未明確,有研究認為直接電刺激脈沖可能有助于刺激和喚醒膀胱壁感受器對壓力變化的感知,增加膀胱充盈時的感覺[6]。同時,通過對末梢傳入神經的刺激作用[38],對排尿反射的神經通路起到積極的調節作用。

通過研究,我們發現骶神經起搏法在一定程度上可以加強或改善患者膀胱逼尿肌和括約肌之間的協同作用,有利于排尿反射的形成。并且此方法操作簡單方便、療效可靠、患者依從性高,能較好地提高脊髓損傷所致神經源性膀胱患者的生存質量及控尿水平,對患者膀胱管理提供了一定的思路。但鑒于科研水平限制,我們未能進行進一步機制研究,在此愿拋磚引玉,期待同仁們進一步研究及批評指正。

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Clinical Observation of Electroacupuncture at Baliao Points Predominately for Neurogenic Bladder After Spinal Cord Injury

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’,224005,

To observe the treatment efficacy of electroacupuncture at Baliao points [Shangliao (BL31), Ciliao (BL32), Zhongliao (BL33), Xialiao (BL34)] plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) in treating neurogenic bladder after spinal cord injury.A total of 32 patients with neurogenic bladder due to spinal cord injury were randomized into a treatment group of 18 cases and a control group of 14 cases. On the basis of fundamental rehabilitation treatment, the treatment group was given sacral nerve pacing treatment (electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder), and the control group was intervened by conventional bladder training method. The changes of bladder function were compared in the two groups before and after the treatment, such as the residual urine volume, maximum cystometric capacity, number of normal urination and urine leakage, and the average cost of urinary control.The residual urine volumes, maximum cystometric capacities, numbers of normal urination, numbers of urine leakage and the average costs of urinary control were significantly improved in the two groups after the treatment (＜0.05). There were significantly statistical differences in comparing the bladder function indexes and the average costs of urinary control between the two groups after the treatment (＜0.05).Electroacupuncture at Baliao points plus nerve stimulation at surface projection of bladder (sacral nerve pacing) can better promote the recovery of bladder function in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury.

Electroacupuncture;Urinary bladder, Neurogenic; Sacral nerve; Points, Baliao; Electrical nerve stimulation; Spinal cord injury

R246.6

A

1005-0957(2018)13-0037-05

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.13.0037

鹽城市醫學科技發展計劃項目(YK2015113)

馬飛翔(1983—),男,主治醫師,碩士,Email:63368533@qq.com

朱穎玲(1976—),女,副主任醫師,Email:zylbaby@163.com

2017-11-30