電針刺深度與經絡感傳對腰椎間盤突出癥療效的影響

李曌嬙,趙建新,田元祥,張海霞

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電針刺深度與經絡感傳對腰椎間盤突出癥療效的影響

李曌嬙1,趙建新1,田元祥2,張海霞1

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029; 2.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所,北京 100700)

通過電針“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥,比較深刺與淺刺的療效差異,探討不同深度針刺各自的療效優勢。采用電針“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥,以RCT設計方法為基礎,通過電針不同深度,結合JOA及VAS評價指標,觀察其療效差異。共納入60例患者,脫落4例,最終數據分析56例,深刺組28例,淺刺組28例。深刺組總有效率為92.9%,淺刺組總有效率為64.3%;兩組JOA、VAS治療前后評分差值比較差異具有統計學意義(＜0.05)。電針“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥確有療效,深刺組療效優于淺刺組,證明針刺深度不同,臨床療效具有差異性。

電針;椎間盤移位;腰椎間盤突出癥;針刺深度;隨機對照試驗;JOA評分;VAS評分

腰椎間盤突出癥,又稱腰椎間盤纖維環破裂癥,是腰椎間盤在退變的基礎上,結合外因的作用,其纖維環破裂,髓核脫出后壓迫脊髓神經根,刺激相鄰的組織產生炎癥反應,引起以腰痛、坐骨神經痛為特征的疾病[1-2]。

“腰突五穴”是趙建新教授在多年從事腰椎間盤突出癥基礎和臨床研究中所總結出來的治療腰椎間盤突出癥效穴組合。在課題組前期研究中證明[3],電針深刺“腰突五穴”結合紅外線治療腰椎間盤突出癥107例患者中,印證了組穴的有效性。在近15年針灸治療腰椎間盤突出癥研究領域中[4],研究主題主要在于針灸療法以及針灸結合其他治療方式共同治療腰椎間盤突出癥的有效率評價,較少探討針刺深度與療效之間的關系。本研究在課題組前期研究的基礎上,擬觀察不同針刺深度電針“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥的差異,結合JOA及VAS評分等評價指標觀察臨床療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2016年3月1日至2016年12月31日北京中醫藥大學第三附屬醫院針灸科。采用SPSS21.0軟件程序生成60個隨機數字并分成兩組,將形成的隨機數字放入60個不透明棕色信封中,進行隨機隱藏。試驗過程中,按照有關標準選定納入患者后,按就診順序拆開信封,根據信封中的組別入組。其中脫落4例,故最終對56例患者進行試驗數據分析。由表1可見,兩組患者性別、年齡、中醫證型比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

采用單盲法進行研究,即受試者不了解自己所在分組。數據分析人員及數據記錄人員處于盲態。

1.2 樣本量計算

深刺組與淺刺組的樣本量按照1:1對照研究的樣本量計算公式,并按雙側假設檢驗確定樣本量[5]。依照課題組前期試驗得出深刺組有效率為85.98%,淺刺組經查閱文獻[6]預設有效率為48%,a=0.05,b=0.10時,采用雙側檢驗,查表可得a=0.05,b=0.10時,采用雙側檢驗,查表可得Z(1-a/2)=1.96,Z(1-b)=1.28,經以下公式計算

將p1=0.8598,p2=0.48,d2=0.1444代入上述公式,得出各組所需樣本為27例,增加10%的病例脫失不考慮沾染率,則校正樣本含量a=初步估算的樣本含量/(1－脫失率)。最終得出=30即本試驗設計兩組例數相等,兩組分別需要觀察30例,共計60例。

1.3 診斷標準

1.3.1 中醫診斷標準

采用《中醫病證診斷療效標準》[7]中腰椎間盤突出癥的診斷標準。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史,大部分患者在發病前有慢性腰痛史;②常發生于青壯年;③腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重;④脊柱側彎,腰生理孤度消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰活動受限;⑤下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍,病程長者可出現肌肉萎縮,直腿抬高或加強試驗陽性,膝、跟腱反射減弱或消失,拇趾背伸力減弱;⑥X線檢查顯示脊柱側彎,腰生理前凸消失,病變椎間隙可能變窄,相鄰邊緣有骨贅增生,CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3.2 西醫診斷標準

參照《臨床診療指南·骨科分冊》[8]中腰椎間盤突出癥的診斷標準。①腰痛合并坐骨神經痛,放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性;②在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側方有明顯壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外側皮膚感覺減退,趾肌力減退,患側跟腱反射減退或消失;④腰椎正側位X線攝片,可提供一些間接征象,對腰椎間盤突出癥進行大致定位及初步診斷,同時為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據。CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬膜囊受壓移位情況。

1.4 納入標準

①符合疾病診斷標準;②年齡18～75歲;③病程不超過20年;④中醫證候類型屬于血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證者;⑤自愿接受治療并簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

①腰椎間盤突出具有手術指征的患者;②合并嚴重發育性椎管狹窄或其他嚴重畸形者;③體質較弱,或者孕婦等;④患有嚴重心臟病、高血壓或肝腎疾病的患者;⑤體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者;⑥有出血傾向的血液病患者;⑦精神病患者。

1.6 脫落標準

①由于治療過程產生不良事件而使患者拒絕繼續完成試驗者;②由于患者失訪導致不能完成全部試驗過程者;③患者由于個人原因要求主動撤回知情同意書者。

2 治療方法

2.1 取穴

主穴取“腰突五穴”,包括大腸俞、關元俞及L4、L5、S1夾脊穴(均為患側),寒濕證加腰陽關,血瘀證加膈俞,肝腎虧虛證加腎俞,濕熱證加三焦俞。

2.2 深刺組

采用深刺法,根據患者胖瘦,大腸俞及關元俞用0.40 mm×100 mm或0.35 mm×75 mm無菌針灸針直刺2.5～3寸,針尖達到橫突之間;L4、L5、S1夾脊穴用相同規格毫針直刺2.5～3寸,一般進針深度以60～70 mm為宜。諸穴均用平補平瀉手法,以沿腰腿部足太陽、足少陽經產生向下肢放射的酸麻脹感為度。在相鄰的一對夾脊穴毫針柄夾上KWD-808Ⅰ型電針儀電極,選連續波,頻率5 Hz,強度以毫針柄顫動,使患者感覺針刺部位跳動,但不產生疼痛和不適為度,每次25 min。同時將紅外線治療儀對準距離腰骶部約30 cm高度照射25 min,以患者感覺溫暖但無灼熱為度。

2.3 淺刺組

采用淺刺法,根據患者胖瘦,大腸俞及關元俞用0.35 mm×40 mm或0.35 mm×50 mm無菌針灸針直刺0.8～1.2寸,針尖達到肌肉層;L4、L5、S1夾脊穴用相同規格毫針直刺0.8～1.2寸,一般進針深度以20～30 mm為宜。諸穴均用平補平瀉手法,以快速捻轉使患者有酸脹感為度。在相鄰的一對夾脊穴毫針柄夾上KWD-808Ⅰ型電針儀電極,選擇連續波,頻率5 Hz,強度以毫針柄顫動,使患者感覺針刺部位跳動,但不產生疼痛和不適為度,每次25 min。同時將紅外線治療儀對準距離腰骶部約30 cm高度照射25 min,以患者感覺溫暖但無灼熱為度。

2.4 療程

隔日1次,6次為1個療程。

2.5 其他

急性期[9]囑患者配合限制活動、佩戴腰圍。緩解期囑患者配合腰背肌肉鍛煉,如小燕飛、五點支撐。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分

使用一條長10 cm標有刻度的線段[10],兩端分別設定為“0”分和“10”分,其中“0”分代表完全沒有疼痛,“10”分代表劇烈的疼痛。要求患者在標尺上標示出治療前后自己疼痛的程度,研究者根據患者標出的位置為其做出評分(若患者所指位置在兩刻度之間,則研究者取較大的分值)。

3.1.2 JOA評分

量表從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度、膀胱功能4個方面對患者下腰背痛情況進行評價,并計算分值[11]。JOA總評分最高為29分,最低為﹣6分,分數越低表明患者功能障礙越明顯。

3.2 療效標準

參照1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[12]中腰椎間盤突出癥的療效評定法進行綜合評定療效。

鎮痛評分=[(治療前VAS評分－治療后VAS評分)/治療前VAS評分]×100%。

治愈:腰腿痛等自覺癥狀消失,直腿抬高試驗70°以上,恢復正常工作,鎮痛評分＞90%。

顯效:腰腿痛等自覺癥狀基本消失,直腿抬高試驗接近70°,基本恢復工作,鎮痛評分為61%～90%。

有效:癥狀部分消失,活動輕度受限,可擔任較輕工作,直腿抬高試驗30°～45°,鎮痛評分為31%～60%。

無效:癥狀、體征無改善,不能勝任工作,直腿抬高試驗＜30°,鎮痛評分≥30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據分析,所有統計檢驗均采用雙側檢驗,＜0.05為所檢驗的差異有統計學意義。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述,采用兩個樣本均數檢驗;計數資料采用構成比描述,采用卡方檢驗,等級資料采用-趨勢檢驗;非正態分布的資料采用相應非參數檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

由表2可見,經配對樣本檢驗,兩組患者治療前后均存在統計學差異(＜0.05),兩組患者治療后VAS疼痛評分無統計學差異(＞0.05)。兩組患者治療前后評分差值比較差異具有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與淺刺組比較2)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后JOA評分比較

由表3可見,經配對檢驗,深刺組治療前后JOA評分存在統計學差異(＜0.05),淺刺組治療前后JOA評分無統計學差異(＞0.05)。兩組患者治療后JOA評分比較差異具有統計學意義(＜0.05),兩組患者治療前后JOA差值比較差異具有統計學意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后JOA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與淺刺組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表4可見,深刺組總有效率為92.9%,淺刺組總有效率為64.3%,深刺組治愈率較高,兩組療效經秩和檢驗,差異有統計學意義(＜0.05),結果表明深刺組綜合療效高于淺刺組。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫學“痹證”范疇。“腰突五穴”是導師多年臨床經驗所得,是治療腰椎間盤突出癥的經驗效穴,但對于針刺深度及經絡感傳研究尚淺,影響針感傳導由多方面因素組成,例如從疾病角度考慮,病程的長短和病位的深淺是主要影響因素;從患者角度考慮,每個人存在個體差異,經絡的敏感度不同是主要影響因素;從穴位角度考慮,穴位的特異性是主要影響因素。“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥通過前期臨床試驗已經確定了療效,但是究竟是“腰突五穴”的生理結構特性起到了治療的作用,還是通過針刺深度不同,促使經絡感傳,達到氣至病所后產生的療效仍需考究。王東波等[13]通過60例頸型頸椎病患者腧穴得氣深度和組織的臨床研究,對腧穴刺激及對針尖組織類別判定,初步得出了頸部腧穴得氣深度,但究竟針能的傳導,是因為針刺組織不同,還是因為針尖接觸組織面積不同而產生的療效仍待考究,故本試驗研究試圖探究不同深度針刺“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥是否存在差異性以及影響經絡感傳的影響因素究竟有哪些。

有研究表明,對于大多數疼痛,淺刺法與深刺法均有較好的療效。但淺刺與深刺治療多為軟組織傷痛的對比性研究,研究結論不一或相互矛盾,或深刺法優于常規刺法[14],或深刺法與淺刺法療效相當[15-16]。而且國外一些大樣本的嚴格對比研究初步表明,深刺與淺刺法療效相當,可是,這些國外研究是把淺刺作為安慰針刺或偽針刺進行對照的[17-18],這與國內的淺刺含義并不能完全等同。

梁永瑛等[19]也在電針深刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察中,明確指出電針深刺治療腰椎間盤突出癥有顯著的療效。用長毫針深刺夾脊穴直達病灶,即病變周圍的脊神經根處,緩解神經水腫,松解神經根與周圍軟組織的粘連,減輕神經的變性,達到治療疾病的目的。王振國等[20]在臨床中觀察163例電針深刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的療效,其中對治療組85例患者采取深刺治療,深度達50～70 mm,使患者局部酸脹、患肢有放電感至足跟或足趾為度,治療后血漿阿片激動劑b-EP的含量明顯增高,b-EP是有效的抑制性遞質,能對疼痛通路進行有效調節,它可以抑制感覺傳導遞質P物質的釋放,從而減輕患者疼痛的感覺。

現代研究認為淺刺皮部的治療作用主要包括鎮痛及全身性調整兩方面。一方面是鎮痛作用,有研究證明,針刺循經皮部具有明顯的鎮痛作用,其鎮痛有效率達90.48%,針后局部痛閾及血管容積波幅度均有顯著升高,說明針刺皮部對循經的血液循環有所影響,可以讓病所的小血管舒張,代謝機能旺盛[21]。另一方面,淺刺可以起到調整全身性作用,有研究發現針刺皮部后可引起皮膚感知覺改變,但該變化并不具有循經規律性,而是一種全身性的調整作用[22]。

本研究通過對深刺組和淺刺組患者在治療前、治療6次后采集的JOA和VAS評分進行數據對比分析,從有效率中可以看出,深刺組療效優于淺刺組。雖然兩組治療后VAS評分無統計學差異,但比較兩組治療前后VAS評分差值可以看出,深刺組優于淺刺組,證明深刺組優于淺刺組,降低了患者的疼痛程度。另外,通過對比兩組JOA評分得出,深刺組治療后腰椎功能改善程度高于淺刺組,再通過兩組JOA評分的差值比較,同樣證明了深刺組優于淺刺組。

目前,電針治療腰椎間盤突出癥在臨床中運用十分廣泛,療效得到肯定,但較少有研究關注電針針刺不同深度對治療腰椎間盤突出癥的療效影響,既有研究中多探討深刺對治療腰椎間盤突出癥的療效,對照組多為西醫保守治療方法,對淺刺療法提及甚少。故本研究不僅證明了經驗效穴“腰突五穴”的有效性,還進一步得出深刺組療效優于淺刺組,尤其是改善腰椎功能方面明顯優于淺刺組。

[1] 高怡加.非手術與手術治療腰椎間盤突出癥的生存質量研究[D].廣州中醫藥大學,2006:1.

[2] Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study[J].(1976), 1989,14(4): 431-437.

[3] 趙建新,王奕力,徐蕾,等.電針深刺“腰突五穴”結合紅外線療法治療腰椎間盤突出癥107例臨床觀察[J].中國民間療法,2016,24(6):27-30.

[4] 李曌嬙,秦義,田元祥,等.針灸治療腰椎間盤突出癥的CiteSpace知識圖譜可視化分析[J].中國針灸,2017, 37(5):545-548.

[5] 黃悅勤.醫學科研中隨機誤差控制和樣本量確定[J].中國心理衛生雜志,2015,29(11):874-880.

[6] 楊嬋銘.淺刺針法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[D].廣州中醫藥大學,2016.

[7] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:204-205.

[8] 中華醫學會.臨床診療指南·骨科分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:97-98.

[9] 周誠恩,陸延,周紅海.臨床分期治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].廣西中醫藥大學學報,2013,16(1): 82-84.

[10] 吳超英,林濤,鄭梓灌,等.腹部推拿聯合電動牽引對腰椎間盤突出癥患者VAS及IgG、IgM的影響[J].光明中醫,2016,31(9):1289-1291.

[11] 徐衛國,陳圣華,魯光錢,等.三維牽引治療腰椎間盤突出癥的療效及JOA對其預測價值[J].實用醫學雜志,2008,24(21):3679-3680.

[12] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1995:186.

[13] 王東波,吳長巖,張迎春,等.應用射頻針刺治療頸型頸椎病探索腧穴得氣深度和組織的臨床研究[J].中醫臨床研究,2013,5(8):43-44.

[14] 婁必丹,黃志剛.深刺大腸俞為主治療根性坐骨神經痛臨床觀察[J].中國針灸,2002,22(7):451-452.

[15] 朱國祥,程子剛.環跳穴不同深度刺法治療坐骨神經痛療效觀察[J].中國針灸,1999,19(11):679-680.

[16] 薛平武.次髎穴深刺為主治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國針灸,2007,27(3):182-184.

[17] Diener HC, Kronfeld K, Boewing G,. Efficacy of acupunsture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomized controlled clinical trial[J]., 2006,5(4):310-316.

[18] Linde K, Streng A, Jürgens S,Acupunsture for patients with migraine: a randomized controlled trial[J]., 2005,293(17):2118-2125.

[19] 梁永瑛,郭艷明,顧鈞青.電針深刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中華中醫藥學刊,2012,30 (6):1352-1353.

[20] 王振國,李和.電針深刺夾脊穴治療腰椎間盤突出癥163例療效觀察及對血漿b-內啡肽的影響[J].頸腰痛雜志,2015,36(1):50-51.

[21] 羅慶道,黃谷鶯,羅守禮.循經皮部針刺鎮痛初步探討[J].上海針灸雜志,1984,3(4):35-37.

[22] 丁仁祥,羅慶道.針刺上巨虛皮部對循經兩點分辨閾的影響[J].上海針灸雜志,1988,7(1):27-28.

Influence of Electroacupuncture Insertion Depth and Along-meridian Sensation Transmission on the Therapeutic Effect on Lumbar Intervertebral Disc Herniation

1,1,2,1.

1.100029,; 2.100700,

To explore the advantages of different depths of needle insertion in the therapeutic effect by comparing the efficacy of deep versus shallow needling in electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” for lumbar intervertebral disc herniation.Electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” was used to treat lumbar intervertebral disc herniation. The study was based on RCT design. The therapeutic effects of different electroacupuncture insertion depths were compared using the JOA score and VAS as evaluating indicators. A total of 60 patients were enrolled. Four patients dropped out. Finally, the data were analyzed in 56 patients including 28 in the deep needling group and 28 in the shallow needling group.The total efficacy rate was 92.9% in the deep needling group and 64.3% in the shallow needling group. There were statistically significant differences in the pre-/post-treatment difference values of the JOA and VAS scores between the two groups (＜0.05).Electroacupuncture at “lumbar herniation five acupoints” has a definite therapeutic effect on lumbar intervertebral disc herniation. The therapeutic effect was better in the deep needling group than in the shallow needling group, which proves that different depths of needle insertion have different clinical therapeutic effects.

Electroacupuncture; Intervertebral disc displacement; Lumbar intervertebral disc herniation; Depth; Randomized controlled trial; JOA score; VAS score

R246.2

A

1005-0957(2018)04-0448-05

北京中醫藥大學研究生自主課題(2017-JYB-XS-126)

李曌嬙(1990—),女,2014碩士生,Email:xiaoqiang1014@sina.com

趙建新(1968—),女,主任醫師,博士,Email:beijingzhaojianxin@163.com

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.04.0448

2017-08-20