保留盆腔神經的直腸癌手術治療現狀分析

伍家發，劉祖定，劉中寧，楊鴻，劉濱洋

（桂林市第二人民醫院普外科，廣西 桂林 541001）

直腸癌受家族遺傳因素、高脂肪飲食、直腸息肉、慢性炎癥刺激等因素的影響。作為消化道常見惡性腫瘤之一，由于其頑固性較難被治愈。直腸作為人體的重要器官，惡性病變常可導致直腸器官的結構和功能破壞，并癌細胞的轉移，對患者的生命健康帶來十分嚴重的危害。手術治療是根治該疾病的主要方法，而傳統開放性手術治療中，對盆腔神經功能的破壞，也一度成為治療的難題［1］。無論男女患者，一旦經過手術，對其保留盆腔神經功能的手術治療，都需要在治療前進行充分評估。李霆等[2]理論認為直腸癌作為消化道惡性腫瘤，在手術治療上，在保證效果的同時，能夠進行微創技術提高患者術后生存質量[3]。近年來，以保留術后盆腔功能神經為靶標通過以儀器和操作技藝提升，實施以保留盆腔神經功能。以腹腔鏡直腸癌根治術技術為后盾直腸癌治療領域內的相關熱點研究，并取得了一定的進展，本文就具體研究成果綜述如下。

1 保留盆腔神經的直腸癌根治術的現狀

1983年日本學者土屋周二的研究中［4］衍生了盆腔自主神經保護（PANP）的手術觀來，患者術后排尿和性功能障礙的發生率明顯降低，而手術根治的效果，也突出表現在對泌尿系統和性功能等關聯性治療結合的手術方案。但規范的PANP手術在我國還沒有完全開展,人們對于PANP的手術方式、適應證還有一些爭議[5]。腹腔鏡下治療中青年男性中低位直腸癌可在根治的基礎上實施PANP手術,降低對患者性功能和排尿功能的影響[6]。一旦術中，對盆腔神經功能進行破壞，出現吻合口瘺3例、局部復發5例、遠處轉移8例（肝轉移5例、肺轉移3例）、死亡6例、排尿功能障礙等系列并發癥[7]。

2 直腸癌手術治療保留盆腔神經的操作要領

直腸后方及側方的手術操作平面在直腸固有筋膜與骶前筋膜之間靠近直腸固有筋膜一側，在直腸前方的手術操作應注意保護直腸2點及10點位置的泌尿生殖神經血管束及Denonvillers筋膜內的神經交通支[8]。

從操作要點來講，顯露腸系膜下神經叢與切斷腸系膜下動脈、對骶前間隙隧道進行分離、保護精囊腺成為解剖分離和保護盆腔自主神經的主要操作技術和要領[9]。游離腸系膜下動脈時，應將動脈雙側可見的神經束盡量推向后腹壁，注意避免切開腹主動脈前筋膜，距腸系膜下動脈2 cm離斷以免損傷神經。盆底深部直腸側方的盆腔神經叢纖維和靠近Denonvilliers筋膜的血管神經束這兩個部位也是容易受損傷的關鍵點，在游離直腸側壁及前壁時，可在Denonvilliers筋膜后方、直腸固有筋膜前方進行，緊貼直腸系膜銳性離斷，保護由盆腔神經叢發出的支配其他器官的分支[10]。

3 保留直腸癌盆腔功能神經的研究治療進展

3.1 對泌尿和性功能的影響 腹腔鏡下PANP手術以減少復發率為前提，有保護性功能為根治術選定保護方案，以擇優開腹手術為輔助治療方術[11]。腹腔鏡的微創治療手段，對保留盆腔自主神經功能、男性正常排和性功能積極作用顯著，有效減少對患者泌尿和性功能的影響[12-13]。保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術的臨床效果效果還突出顯示為對術后下尿路梗阻恢復[14]。從遠期生活質量來講，對患者的生活質量有著直接的提高[15-16]。保留盆腔自主神經的直腸癌TME術對于老年男性患者而言，避免了癌植風險和復發風險，,且避免了多次手術對患者性功能和泌尿功能造成的損傷[17]。

3.2 對直腸系膜及盆腔神經的影響 腹腔鏡直腸癌根治術在術中能夠精準切除直腸系膜，并達到安全保護患者盆腔神經的治療效果[18]。低位直腸癌應用保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術可有效降低局部復發率和提高生存率,并能較好保留直腸癌患者術后的排尿和性功能,是有效、安全的理想術式[19]。

Dixon創立經腹直腸前切除術，確保手術治療后腹直腸關聯的肛管、肛門內外括約肌及其支配神經和肛提肌的無創性操作，保留了肛門生理位置及功能，有效地提高了患者的術后生活質量、盆腔多臟器整塊切除、直腸癌切除乙狀結腸肛管吻合術、結腸貯袋肛管吻合術等手術方法[20]。

3.3 對前列腺的影響 羅文君等[21]的研究中，篩選2014年7月～2015年7月治療的直腸癌患者共72例，術后，研究組（腹腔鏡）前列腺功能評分（11.0±2.3）分、手術時間（136.0±25.4）min、下床活動時間（60.0±7.6）h均優于對照組（開腹手術）（16.0±1.6）分、（145.0±22.3）min、（72.0±5.8）h（P＜0.05）。得出在直腸癌患者治療中，對其行腹腔鏡下保留盆腔自主神經直腸癌根治術和開腹手術展開治療，效果良好，而腹腔鏡手術可明顯改善患者的前列腺功能。

綜上所述，保留盆腔自主神經根治性直腸前切除術并不增加手術時間，且術中出血和術后復發較傳統開放式手術低。在術后腸功能恢復時間、術后排尿功能障礙、術后性功能障礙均與傳統根治性直腸前切除術具有優越性[22]。在已有的相關報告中顯示，保留盆腔自主神經根治性直腸前切除術聯合直腸系膜切除術、盆腔多臟器整塊切除、直腸癌切除乙狀結腸肛管吻合術、結腸貯袋肛管吻合術等的治療方法，也取得了一定的療效，并在臨床實踐中得到了充分的檢驗。

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