腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石效果分析

潘廣義

（遼寧省莊河市中醫醫院普外科，遼寧 莊河 116400）

近年臨床關于膽囊結石合并膽總管結石的報道逐漸增多，根據世界衛生組織相關數據顯示其在臨床中的發病率占10%左右[1-2]，是臨床的常見病癥。其結石主要位于膽囊以及膽總管內。隨著機體年齡的增長，人們生活條件、生活水平以及習慣的改善，其發病率有升高趨勢，并且女性患者的發病率明顯較男性高。一般情況下，患者通常會表現為劇烈的疼痛，且伴隨黃疸等癥狀出現[3]。急性炎癥反應如果不給予及時有效治療，將會導致膽道梗阻，造成部分代謝物排出困難[4-5]，進一步加重患者的病情。目前，臨床上多采用手術治療，但是具體的手術方式取決于患者結石的大小及數目。經膽總管切開膽道探查取石與腹腔鏡膽總管探查取石是常用的治療手段[6]。如果機體的結石數目較多，體積較大，且位于膽總管以上，造成膽總管扭曲不暢，此時采用腹腔鏡膽總管探查取石較困難[7]。雖然經膽總管切開膽道探查取石不受結石位置、數目以及大小限制，但由于其需要切開膽總管，縫合膽總管等操作較復雜，術后極易引起膽管狹窄。如果研究一種新的治療方案結合兩種手術優點，可在保證治療效果基礎上避免出現不良反應。作者為分析腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療效果，研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月于本院收治的90例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各45例。此項研究經醫學倫理委員會審核通過，且所有患者及家屬均知情同意。觀察組患者年齡24～79歲，平均年齡（51.4±19.7）歲，病程0.35～3.60年，平均病程（1.94±0.29）年，男23例，女22例；對照組患者年齡21～78歲，平均年齡（54.3±18.7）歲，病程0.38～3.50年，平均病程（1.87±0.42）年，男24例，女21例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入[8-9]所有符合膽囊結石合并膽總管結石診斷標準患者，均伴隨腹部痛、鞏膜黃染等，均經MRCP顯示膽囊管直徑＞0.4 cm，膽總管直徑＜1 cm，結石的數目＜3枚，膽道鏡能取到結石并且沒有嵌頓，膽囊管解剖無任何變異；排除多器官功能障礙綜合征患者，排除心肺合并綜合征患者，排除認知行為障礙、精神異常者，排除不能耐受氣腹等腹腔鏡手術患者。

1.2 治療方法 對照組采取傳統開腹取石，觀察組采取腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療：①氣管插管全身麻醉，取足低頭高仰臥位；②臍部上緣行縱行小切口，建立氣腹，置入10 mm trocar,游離膽囊三角，剪斷膽囊動脈，解剖膽囊管至膽總管處；③靠近膽囊頸部端用Hem-o-lok將膽囊管夾閉，電鉤縱行將膽囊管前壁切開制膽總管側壁3 cm處，劍突下trocar置入膽總管匯入處，將膽道鏡置入，探查取石；④如果患者術前有膽管炎癥，膽管下段有明顯水腫，反復刺激膽管開口至T管置入句膽總管5 mm處，將膽囊管切斷，置入合適的T管后，上下側各縫1～2針，切除膽囊；⑤經右側腋前線trocar切口于Winslow處放入腹腔引流管，根據引流情況，術后5天左右將管拔除；⑥放置T管者要6周后經膽管造影無結石殘留后拔除，如果有結石殘留，應于術后8周再次行結石取石術。

1.3 觀察指標比較 兩組的膽管結石大小、手術時間、術中出血量、住院時間以及不良反應發生情況。不良反應包括膽管狹窄、膽道感染以及結石復發等。記錄觀察組是否出現術中中轉開腹，兩組有無出現切口感染、臨近臟器副損傷、手術死亡等。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療相關指標比較 兩組經手術治療，取出的結石直徑均在0.2～1.0 cm之間，比較差異無統計學意義；觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術治療相關指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值住院時間（d）3.5±1.0 7.5±2.5 15.440 0.001例數45 45手術時間（min）84.7±12.6 152.7±21.8 13.590 0.002術中出血量（ml）32.4±10.5 79.1±12.6 12.640 0.003

2.2 兩組術中以及術后不良反應發生情況比較 觀察組膽道感染1例，無膽管狹窄出現，無結石復發；對照組膽道感染3例，膽管狹窄2例，隨訪1年后結石復發6例。觀察組在手術治療過程中無中轉開腹治療，觀察組無切口感染，對臨近臟器未產生副損傷，無手術死亡現象；對照組術中對臨近臟器造成損傷3例，切口感染4例，無手術死亡現象，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療主要是利用自然管道，不需要對膽總管切開，對于結石數量較少者效果良好。其與傳統的治療相比，可以避免膽總管切開后引起的并發癥，不會影響患者的生活質量，有利于患者康復。馮樹開等[10]在研究中指出，膽囊結石合并膽總管結石患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療后，其術中無患者轉開腹取石，術后無并發癥出現，手術非常順利。患者是否符合腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療標準，應該術前對患者的結石數量、大小進行評估。如果患者的膽總管結石直徑明顯較膽囊管直徑大，此時經膽囊管探查取石較困難[11]。如果經膽囊管膽道探查取石較困難，可嘗試在匯入部微切口，盡可能保證微創，這可以避免經膽囊管切開，直接植入膽囊鏡進行取石操作，這與傳統的治療相比可明顯縮短治療時間。Shapiro等[12]也在研究中表明，腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療對于膽囊結石合并膽總管結石患者來講，手術時間較短，均＜100 min，且出血量較少，術后無切口感染，患者康復良好，經隨訪1年無結石復發現象。作者為進一步分析腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療效果，研究結果如下：觀察組的手術時間明顯較對照組短，且術中出血量較少，住院時間也較短，腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療效果較好；觀察組僅有1例出現膽道感染，無膽管狹窄出現，無結石復發。對照組有3例膽道感染，2例膽管狹窄，并且隨訪1年后有6例結石復發。觀察組在手術治療過程中無中轉開腹治療，無切口感染，對臨近臟器未產生副損傷，對照組術中有3例對臨近臟器造成損傷，且有4例切口感染，兩組均無手術死亡現象。這與馮樹開等的研究結果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療對膽囊結石合并膽總管結石安全可行，值得推廣。