肌肉注射產生硬結的臨床防治進展

羅金源，梁水齊，歐曉娜

（1.廣州市增城區人民醫院康復科，廣東 廣州 511300；2.廣州市增城區婦幼保健院兒科，廣東 廣州 511300）

肌肉注射是一種常用的給藥途徑，但注射局部可能會產生硬結，臨床上硬結的發生風險會因注射藥物、患者胖瘦、體質、年齡等有所差異，故每個個體發生硬結的機理不盡相同，所適用的防治方法也有所不同，這就需要對現有臨床防治手段進行總結分析，從而不斷提高硬結防治水平，降低硬結發生率，保障肌肉注射患者的生命安全。

1 肌肉注射產生硬結的機制與原因

1.1 硬結產生機制 現代醫學研究表明肌肉注射過程中產生硬結的機制為：藥物對某一部位連續、長期刺激，導致局部組織水腫，發生肌纖維受損、變性、萎縮等，使大量結締組織增生從而形成硬結。中醫理論認為肌肉注射后產生硬結是因為靜脈運行受阻、氣滯血瘀所致，肌肉局部被注射大量藥物后，血行受阻，久而久之就會形成血瘀和硬結[2]。

1.2 硬結產生原因 硬結的形成是多種因素綜合作用的結果，常見原因包括藥物因素、人為操作因素、患者自身因素等。

1.2.1 藥物因素 藥物的性質、濃度、溶解度、吸收速度、pH值等理化性質都有可能對注射局部產生不良刺激。在各類性質的注射藥物中，油劑類藥物由于黏稠度較大，不易擴散吸收而更易發生紅腫硬結。某些藥物的溶解度較小，如黃體酮油劑在注射局部的吸收速度較為緩慢會形成硬結。蔣麗華[3]指出，藥物濃度高的狀態下，其本身處于高滲狀態，注射后不僅不易吸收，而且還會吸收周圍組織的水分從而發生局部腫脹。在常用的注射藥物中，青霉素混懸劑、長效青霉素懸濁液、氯霉素、林可霉素、硫酸阿托品等刺激性較大，因此在注射后短期內就會產生較大的硬結。

1.2.2 操作因素 肌肉注射產生硬結與操作者的不當操作有關，動作粗暴、反復多次注射等都會破壞肌纖維，黃海英[4]資料表明，當一處肌層被連續反復注射超過14次就會逐漸變性萎縮從而形成表面硬結。在肌肉注射時如果所使用的注射針頭帶有微小的細鉤就會對肌纖維及毛細血管造成損傷，嚴重時還會產生硬結。注射深度不夠藥液只到達脂肪層而未到達肌肉層也會有產生硬結的風險，脂肪層內的血管分布較少，如果藥物在該層停留時間較長就會使結晶析出刺激組織，組織圍繞結晶形成硬結。柯麗蓮[5]指出，在注射過程中不注意無菌操作，導致纖維、玻璃屑等微粒被帶入，這些微粒會引起機體自身防御系統啟動，巨噬細胞增殖從而形成硬結。在注射推藥時如果速度過快就會導致組織間隙無法承受較大壓力從而引起撕裂性損傷形成硬結。

1.2.3 患者個體因素 患者年齡、性別、體質等個體因素是影響硬結形成的重要原因，長期臥床者在肌肉注射后產生硬結的風險較高，這是因為長期臥床者自身的血液循環較慢，藥物吸收速度慢，注射后也更容易產生硬結。相對肥胖者在注射時容易出現注射深度不夠的情況，藥物只到達脂肪層未到達肌肉層，藥液在脂肪層停留時間較長組織受到刺激從而形成硬結。肌肉注射時患者往往容易產生緊張、恐懼等不良情緒，在這種情況下肌肉過度緊繃無法放松，藥液就會聚集在局部從而影響吸收速度形成硬結。

2 肌肉注射產生硬結的預防措施

2.1 避免藥物因素影響 肌肉注射時需要根據所使用的藥物采取不同的預防措施，溶解藥物的溶劑類型與量均需保證合理，一般2 ml即可溶解時切忌使用4 ml，而且要現用現溶，不可放置過長時間。注射操作者應當了解藥物的藥理作用及可能產生的不良反應，合理選擇注射方法以免濫用肌肉注射法，對于刺激性較大的藥物及不易吸收的藥物應當盡量少用。在注射油劑類藥物時建議采用Z型肌肉注射法和留置氣泡技術，馬小玲[6-7]實驗表明該方法能夠減少藥液外滲，在預防硬結方面效果優于常規肌肉注射法。

2.2 減少人為操作因素的影響 人為因素在眾多影響硬結形成的因素中是最易掌控的，同時也是最容易規避的，作為注射操作者應當嚴格遵循注射操作的規章制度，切忌在同一部位多次反復注射，對于長期注射的患者建議在兩側臀部輪流注射。注射時需要有效控制深度，做到深度適宜，保證藥液到達肌肉層，此時藥物吸收最佳。注射速度需要遵循“二快一慢”的原則，使藥物均勻、緩慢地進入肌肉層，切勿對肌肉層形成較大的急速沖擊，推藥時嘗試將針邊推邊往外拉，這樣能夠避免藥液堆積在同一部位。所選用的針頭應當鋒利、無勾，以免因針頭不合格產生硬結[8]。注射完畢拔針后需要及時按壓以免藥液外滲，按壓使用干棉簽至不滲血、滲液，不能使用安爾碘棉簽用力按壓，用力按壓可能會引起內出血，導致注射部位發生青紫產生硬結。細屑、顆粒等污染物隨藥液進入人體會增加硬結形成風險，為了減少污染，需要使用砂輪割據藥液瓶，禁止使用鑷子敲打，在注射前如果發現藥液中存在異物，需要將其排除或者重新更換藥液后再行注射。

2.3 改善患者個體狀況 為了保證肌肉注射操作順利進行，建議在注射前通過心理護理與健康教育消除患者對肌肉注射的緊張、恐懼感，注射前做好安慰、解釋工作，主動與患者溝通，耐心回答患者提出的問題，轉移其注意力，使其身心放松后進行肌肉注射。如果患者年齡較小一直哭鬧不止，需要對其家屬耐心勸導，使其更好地協助操作者完成注射操作。在肌注完成后需要叮囑患者及其家屬注意保持局部清潔干燥，防止發生感染。對于長期臥床患者，應當在注射完成后注射部位進行按摩和熱敷，改善血液循環狀態促進藥物吸收。肥胖者建議采用8號針頭，取臀小、中肌進行注射。

3 肌肉注射產生硬結的治療措施

3.1 中醫治療措施 目前臨床針對硬結治療方法的報道相對較少，對現有文獻資料進行歸納總結發現具有代表性的治療手段包括馬鈴薯療法、中醫藥貼敷法、物理療法等。顧菊鳳、楊雪梅、肖長鳳等[9-10]報道了馬鈴薯療法的有效性和臨床適用性，其在家庭護理中的應用也比較廣泛。在報道的中醫治療措施中，中藥外敷是最常用同時也是最易操作的治療方法，有資料顯示采用食醋調中藥白芷粉外敷能夠較快地消除硬結，白芷與食醋的融合能夠加速血液循環，在消腫止痛的同時促進硬結消失[11-12]。痛腫靈具有行氣活血、清熱解毒的功效，采用痛腫靈治療肌肉注射后硬結一方面能夠加速局部血液循環和微循環，促進注射藥物的吸收，延緩硬結的形成，另一方面則能夠改善注射部位肌肉組織的營養狀況，使已經發生萎縮變性的肌纖維得到充分的滋養從而逐步恢復原有彈性。因此，其對急慢性肌肉注射后的硬結具有延緩發生、促進吸收的雙重作用[13]。有中醫學者提出云南白藥外敷加艾灸能夠有效治療肌肉注射后所產生的硬結。筆者建議在出現硬結后，首先需要進行局部熱敷，每天2次，每次15 min，在單純熱敷無效或效果不佳時可借助新鮮的土豆鞏固療效，將新鮮土豆洗凈去皮，切成薄片直接貼在硬結處，外敷紗布固定，連續治療3～4 d即可促進硬結消失。如果硬結處伴有青紫狀，則提示該處的毛細血管受損，可使用仙人掌去刺后攪拌成泥狀，將其作為敷料貼在青紫處，4～5 d后青紫即可消失。艾灸是祖國傳統中醫學的重要治療手段，中醫學者發現采用艾灸條局部熱敷硬結紅腫效果可靠，艾葉具有溫經通絡、行氣活血的功效，保健作用極佳，在采用艾條人施灸，溫熱能夠深入肌層，促使腫脹盡快消退，止痛作用也十分明顯，有利于硬結的消失或者延緩其形成[14]。上述治療方法目前多以臨床個案經驗為主，缺乏統一的治療指南，具體療效仍需進一步深入研究。

3.2 西醫治療措施 現階段所采用的西醫外敷藥物包括硫酸鎂、維生素E丸等，中醫外敷藥物有麝香壯骨膏、散結膏、芒硝、跌打丸等。資料表明采用50%硫酸鎂溶液對硬結部位進行熱敷處理能夠獲得較好的效果，硫酸鎂具有消腫散瘀的功效，是臨床常用的藥物。有學者采用山莨菪堿醇液治療肌肉注射后所產生的皮下硬結，發現該藥物能夠有效改善局部血液循環，增加組織灌流量，恢復硬結部位的生理活性，與一般熱敷方法相比效果更加理想。吳亞清等[15-17]采用自制的中西醫結合藥物對硬結進行處理，發現該方法具有散瘀、抗菌、止痛之功效。

4 小結

近年來隨著對肌肉注射后局部硬結的產生機制有了更加深入廣泛的研究，人們探索出了許多新的防治措施，尤其是在藥物外敷領域，創新性地研發了許多操作簡單、療效突出、無副作用的治療方法，更加適用于臨床應用與家庭護理，相關報道也層出不窮。研究認為根據中醫理論，硬結的發病機制在于“血瘀”，因此建議選用一些具有化瘀散結功效的中藥直接涂敷即可促進硬結消除，從而收到較為滿意的效果。筆者認為對于肌肉注射所產生的硬結，“防”應當重于“治”，在注射時注意采取必要的措施，規避不良因素才能減輕患者疼痛，避免產生硬結，從而收到良好的效果。在今后的臨床工作中仍需不斷探索，注意歸納總結合理、有效的防治措施，預防和延緩硬結的發生。此外，由于在硬結預防措施、治療方法等領域仍限于臨床實驗及個案報道，缺乏統一的防治路徑與治療指南，因此，對肌肉注射后硬結的深入研究將具有廣闊的前景和臨床價值。