羅哌卡因腰叢－坐骨神經阻滯對膝關節鏡手術患者早期快速康復的影響*

袁 霞，張 晗，袁唯佳，何開華

（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016）

膝關節鏡手術已成為治療半月板損傷、韌帶撕裂等疾病的主要手術方式，具有創傷小、感染率低、術后恢復快等諸多優點[1]，其微創操作理念與加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）相符。下肢手術時一般采取椎管內麻醉或全身麻醉，與之相比，外周神經阻滯具有住院時間短，術后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留的發生率低等優點[2]，也正是一些ERAS指南中所推薦的麻醉方式[3]。傳統的神經阻滯麻醉是麻醉醫師根據經驗進行操作，盲目性很大，常發生神經阻滯不全，限制了其使用。隨著超聲技術在麻醉中的應用，局部解剖結構能清晰顯示，給麻醉的準確定位創造了條件，方便觀察藥物在局部的擴散情況，大大降低了神經阻滯不全的發生率[4]。本研究中比較了腰叢－坐骨神經阻滯和硬膜外阻滯用于膝關節鏡手術的麻醉效果及對術后早期快速康復的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；體質量指數（BMI）19 ～ 32 kg /m2；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：穿刺點感染；凝血功能障礙；全身嚴重感染性疾病，周圍神經及肌肉疾病，癲癇、嚴重的器質性疾病；藥物濫用史；不能合作。

病例選擇與分組：選擇醫院2015年5月至2016年12月擬擇期行膝關節鏡手術的患者156例，采用隨機數字表法分為腰叢－坐骨神經阻滯組（研究組）和硬膜外麻醉組（對照組），各78例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝78）

1.2 方法

患者入手術室后開放外周靜脈輸液通路，常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)及體溫，面罩吸氧4～5 L/min，麻醉操作前靜脈注射咪達唑侖1～2 mg適度鎮靜。研究組患者膝胸患側向上側臥位，超聲及神經刺激儀輔助定位，超聲探頭選擇弧形低頻探頭（2～5 MHz），采用德國Brauncontiplex穿刺針，在L3～L4間隙脊柱正中線旁開3～4 cm，在超聲引導下先采用Lin等[5]的“三葉草法”進行腰叢神經阻滯，設定神經刺激儀初始電流為1 mA，刺激頻率為1 Hz，當神經刺激電流從1 mA減少至0.3 mA時，仍有相應肌群（刺激腰叢神經時引發股四頭肌群收縮）收縮，說明在空間上穿刺針足夠靠近腰叢和坐骨神經，調整超聲使其充分暴露針尖位置，回抽無血、無腦脊液后使用定位水分離方法，注入試驗劑量鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號 H20140763，規格為每支 10 mL ∶100 mg）3 mL，可見局部麻醉（簡稱局麻）藥呈梭形擴散，無不良反應后注入剩余劑量，共30 mL，可見局麻藥繼續擴散并充分包裹神經；同時行坐骨神經阻滯，即與腰叢神經阻滯同一體位，在股骨大轉子與髂后上棘連線中點作一條垂線，以該線與股骨大轉子和骶髂裂孔連線的交點附近作為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，用上述方法刺激坐骨神經引發腓腸肌收縮，足或趾屈，調整超聲位置，注入鹽酸羅哌卡因注射液共20 mL。對照組患者取低頭屈膝側臥位，L2～L3間隙予1%利多卡因局麻后穿刺，抵達硬膜外腔后，回抽無血、無腦脊液后予以2%鹽酸利多卡因5 mL試探劑量，無不良反應后推入1%羅哌卡因8～10 mL，維持上平面在T10左右。手術開始前患肢上止血帶，壓力38～40kPa，間隔時間90 min。術前不導尿，術后如出現排尿困難，給予按摩、熱敷等方式促進排尿，必要時臨時導尿1次。術中維持患者心率在60～100次/分，SpO298% ～100%，平均動脈壓 60～80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，體溫約為36℃。兩組患者的麻醉均由同一位主要麻醉醫師完成，手術均由同一位主刀醫師完成，除麻醉醫師以外的人員對試驗分組情況不知情；參與麻醉的麻醉醫師不參與術后隨訪、資料收集及統計分析等工作。

兩組患者麻醉消退后（術后0～7 d）均開始踝泵、股四頭肌力量訓練，目標是減輕疼痛、腫脹，進行早期肌力練習、早期活動度練習，避免粘連及肌肉萎縮。手術當天膝關節緩慢進行背伸、跖屈運動，保持極限位置至力竭，間歇3 s后重復；術后第1天指導患者行膝關節伸直，踝關節極度背伸，股四頭肌緩慢收縮至極限，保持至力竭，緩慢放松，間歇3 s后重復，每組10次，每天做10組，逐漸增加；術后第2天鼓勵患者行伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭，每組10次，每天做2～3組；術后第3天在醫護人員指導下進行屈膝練習，從30°開始，以后根據患者的耐受情況每天增加5°～15°；術后第4天進行負重及平衡訓練，在保護下雙足分離，在微痛范圍內左右交替移動重心，爭取達到單腿完全負重站立，每次做5 min，每日2次；術后第5～7天，在上述訓練基礎上增加活動次數和時間，以上鍛練結束后，可用冰袋敷于患膝30 min，以減輕腫脹。

1.3 觀察指標

記錄術后惡心、嘔吐、尿潴留發生情況及患者滿意度；術后 4，24，48 h 靜息疼痛評分（NRS－R）及運動時的疼痛評分（NRS－M）；記錄兩組患者術后第0～7 d術側膝關節功能練習完成率。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者術后不同時點的疼痛評分比較（，分，n＝78)

表2 兩組患者術后不同時點的疼痛評分比較（，分，n＝78)

注：與對照組比較，*P ＜0.05。下表同。

組別研究組對照組術后4 h 術后24 h 術后48 h NRS－R 0.53 ± 0.52 0.54 ± 0.59 NRS－ M1.55 ± 0.69 1.82 ± 0.71 NRS－R 1.92 ± 0.66*3.56 ± 0.73 NRS－ M2.44 ± 0.52*4.60 ± 0.74 NRS－R 0.58 ± 0.54 1.64 ± 0.66 NRS－ M1.10 ± 0.71 2.05 ± 0.71

表3 兩組患者術后膝關節功能練習完成情況比較[例(%)，n＝78]

表4 兩組患者術后不良反應發生情況比較[例（%），n＝78]

3 討論

近年來，膝關節炎、前交叉韌帶損傷、半月板損傷等疾病的發生率逐年升高，越來越多的患者需要接受膝關節鏡手術治療。與傳統手術相比，膝關節鏡手術具有手術時間短、術后恢復快、患者住院時間短等優勢，同時也對麻醉提出了更高的要求[5]。相對于椎管內麻醉和全身麻醉，腰叢－坐骨神經阻滯麻醉僅對實施手術側肢體進行阻滯，對健側肢體無阻滯作用，對患者血流動力學影響小[6]，患者對效果滿意度高。本研究中腰叢神經阻滯采用“三葉草法”，安全性更好，操作更簡便，優勢顯著[7]，聯合超聲及神經刺激儀進行操作，提高了操作的準確性，成功率高。同時發現，腰叢－坐骨神經阻滯組患者對止血帶的適應情況明顯優于硬膜外組，術中患者的舒適度更好。

大量研究顯示，ERAS除了縮短住院時間以外，其優勢還表現在可大幅減少術后并發癥（約減少47%）[8]。術后腸麻痹（postoperative ileus，POI）是阻礙外科患者快速康復的重要因素，而ERAS的許多措施正是針對預防及治療POI的[9]。腰叢－坐骨神經阻滯并不會對腹腔神經叢產生阻滯效應，不會影響患者的胃腸道功能，且術后無需禁食，故研究組患者術后胃腸功能恢復更快，惡心、嘔吐的發生率更低。此外，研究組患者術后鎮痛效果更好，也減少了非甾體類及阿片類鎮痛藥物的使用，從而減少了消化道不良反應，更利于術后胃腸道功能的恢復。對照組中硬膜外麻醉使膀胱內括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛，抑制膀胱排尿功能，術后更易發生尿潴留，而腰叢－坐骨神經阻滯則并不影響膀胱排尿功能，術后研究組患者尿潴留的發生率也明顯低于對照組。

鹽酸羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，對神經系統和心血管系統的毒性低[10]，廣泛用于外周神經阻滯；其具有感覺及運動分離阻滯功能的特性，在患者的運動功能恢復后仍有較長時間的感覺阻滯，作用時間可持續11～13 h[11]，術后可起到良好的鎮痛作用，且不影響康復訓練。本研究中，研究組患者術后24 h的NRS－R及NRS－M評分均低于對照組，提示腰叢－坐骨神經阻滯麻醉可為膝關節鏡手術提供更好的術中及術后鎮痛；研究組患者術后0～3 d術側膝關節功能練習完成率明顯高于對照組，這是因為研究組良好的鎮痛效果提高了患者術后早期康復訓練的依從性；此外，對照組患者術后惡心、嘔吐及尿潴留等發生率較研究組高，這也會影響患者術后早期功能練習，從而影響患者術后早期康復訓練的依從性。此類關節鏡手術，術后早期的功能訓練對膝關節周圍肌肉的力量恢復和重塑膝關節的穩定性非常重要[12]。這與快速康復外科的目標是一致的，即更快康復、更高療效、更多滿意。快速康復外科在膝關節手術中的顯著優勢已得到多個研究的證實[13－15]。優化的麻醉管理，充分的術后鎮痛，可加快患者術后生理功能恢復，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，減少住院費用，節約醫療資源，同時提高患者的滿意度。

綜上所述，與硬膜外麻醉比較，超聲聯合神經刺激器引導腰叢－坐骨神經阻滯麻醉可為膝關節鏡手術提供更好的術中及術后鎮痛，術中止血帶反應輕，術后惡心、嘔吐及尿潴留的發生率較低。良好的術后鎮痛效果增加了患者康復訓練的依從性，加速了患者的術后康復，推動了快速康復外科發展，值得臨床推廣。但本試驗存在一定局限性，如膝關節功能恢復時間長，長期隨訪在以后的研究中需要繼續改進；另外，腰叢－坐骨神經阻滯組患者止血帶舒適度的機理有待進一步研究。

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