Solitaire支架血管內取栓治療急性基底動脈閉塞5例報道并文獻復習＊

黃小飛，周小兵，陳巖，趙業禹，汪陽

(南昌大學第一附屬醫院神經外科，南昌 330006)

椎基底動脈系統為人腦后循環的主要供血動脈，供應腦干、丘腦、枕葉、大部分小腦及部分顳葉[1]，一旦發生急性血管閉塞，影響腦干供血，病情進展迅速，致死致殘率高，幸存者預后差[2]。急性基底動脈閉塞(acute basilar artery occlusion，BAO)在人群中的年發病率約為1/10萬，約占所有缺血性腦卒中的1%，占癥狀性椎基底動脈缺血性腦卒中的8%左右，為缺血性腦卒中疾病中最嚴重的類型。一旦發病，病情嚴重，若未得到及時有效的治療，死亡率高達85%-95%，幸存患者中伴有嚴重神經功能損害者超過65%[3-5]。溶栓治療和血管內取栓是當前急性腦血管閉塞的主要治療方法，機械取栓開通急性前循環大血管閉塞的效果已得到明確肯定，而且被中國、美國和歐洲指南推薦為一線治療[6，7]，但其對治療后循環急性血管閉塞的安全性及有效性尚未得到確認。即使在有效時間窗內使閉塞血管完全再通，其預后情況仍然較差。目前對于BAO患者治療預后相關因素研究報道較多，且無統一定論。本文主要通過對我院5例Solitaire支架取栓治療的BAO病例的分析，評估Solitaire支架取栓在治療BAO的安全性和有效性，并結合相關的文獻初步探討影響BAO患者預后的相關因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2016年5月-2017年5月南昌大學第一附屬醫院采用Solitaire支架血管內取栓技術治療的急性基底動脈閉塞患者5例的臨床和影像資料。納入標準：入院時所有患均存在明顯的神經功能障礙，經美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分結果≥8分；入院時所有患者頭顱CT排外顱內出血；入院后均行頭顱DSA證實為基底動脈閉塞；從發病至接受治療的時間均在12h以內。

1.2處理流程所有患者入院后按腦卒中急救流程完善頭顱CT，心電圖和相關實驗室檢查，初步判斷為急性缺血性腦卒中，如果超時間窗（發病至就診時間＞4h或有溶栓禁忌）按照急性腦卒中處置流程送入神經介入室行DSA檢查。如患者能夠配合，局麻下先行主動脈弓造影和全腦血管造影確診急性大血管閉塞。向家屬交待病情并簽署手術知情同意書。

1.3方法全麻成功后，用泥鰍導絲攜6F長鞘及5F Navien導引導管至椎動脈C4水平，根據造影結果選擇工作角度。在Roadmap下，用Traxcess-14微導絲攜Rebar27支架導管跨過閉塞節段，到達大腦后動脈，微量造影證實閉塞基底動脈的位置和長度，通過支架導管將Solitair支架輸送至血栓遠端釋放，盡量使支架后2/3位于血栓的主體，支架釋放后5min緩慢拉栓，同時從導引導管處抽吸，必要時多次取栓或采用球囊技術，Solumbra技術等，取栓后造影明確血管復通情況。術后即刻復查頭顱CT檢查是否顱內出血，并收治重癥監護室嚴密監測。如無出血，術后予以抗血小板聚集藥物治療和常規治療；如果有出血，按照腦出血處理。術后24h再次記錄NIHSS評分和影像學復查。記錄患者出院時或術后30d的mRS評分評估預后。

2　結果

5例患者中，男：女=4：1；年齡 52-79歲。 全部合并房顫病史，4例高血壓病史，2例糖尿病病史。5例患者從發病至醫院就診的時間均在12h以內，均未溶栓。入院NIHSS評分26.8±2.775。DNT時間（166.2±190.649）min。（表 1，2）平均取栓次數 2 次，取栓操作 （含造影和麻醉）時間 （107.4±69.873）min。5例患者均取栓成功（TIMI2-3級）。術后發生出血1例。術后2例患者NIHSS評分較術前改善，2例無變化，1例增高。術后30d mRS評分為1分1例；4分1例，5分1例，1例患者術后 4d死亡，1例術后10d自行出院后死亡。

表1　支架取栓患者治療前及預后情況

表2　支架取栓患者治療及時間情況

3　討論

急性缺血性腦卒中 （acute ischemic stroke，AIS）約占全部腦卒中的80%，而BAO是所有AIS的發病中最為嚴重的類型，數據統計顯示BAO發病后基底動脈未能再通者死亡率高達85%-95%，良好預后僅為2%，而獲得部分再通后良好預后率可達38%[8]。理論上，盡早開通閉塞血管、恢復缺血區的血流供應是獲得良好預后的關鍵，也是目前醫學干預的主要目的。BAO的治療經歷了抗凝治療，溶栓治療和機械取栓治療三個階段。傳統的抗凝治療未能取得良好的治療效果，有研究報道不良預后率為79%和86%，死亡率高達40%和86%[5，9]。溶栓治療在臨床的應用較多，包括靜脈溶栓（IVT）和動脈溶栓（IAT）。較傳統的抗凝治療，溶栓治療的血管再通率和良好預后率均有明顯提高。Lindsberg在IAT和IVT治療效果的對比研究中對420例溶栓治療的BAO患者進行回顧性分析，結果顯示IAT血管再通率 （65%，225/344）高于IVT的血管再通率（53%，40/76），良好預后率（mRS1-2分）分別為22%和24%，不良預后（包括死亡及重度殘疾）分別為 78%（59/76）和 76%（260/344），結果表明兩種溶栓治療在BAO預后方面并無顯著差異[8]。BASICS（The Basilar Artery International Cooperation Study）在對592例BAO患者的注冊登記的回顧性研究，研究將昏迷、閉鎖狀態、四肢功能癱瘓定義為重度神經功能缺損，將任何輕于重度神經功能缺損的患者定義為輕度神經功能缺損用于評估患者治療前的狀況，用改良mRS量表用于評定1個月的預后情況。總體分析三種治療方法預后并無顯著統計學差異，而對于重度神經功能缺損的患者，溶栓治療較抗凝治療能降低1月后的預后不良風險，但在兩種溶栓治療的結果對比并無顯著差異；對于輕度神經功能缺損患者，IAT治療1月后預后不良率要高于IVT[10]。雖然溶栓治療較抗凝治療對BAO血管再通率有明顯提高，但由于其治療時間窗的限制以及嚴重并發癥發生，導致其使用受限。隨著機械取栓治療技術的開展，血管再通率較溶栓治療有明顯提高，且有著治療時間窗寬、出血轉發生率低等優點。目前的取栓裝置包括Merci取栓裝置、Penumbra抽吸裝置以及支架取栓裝置，以Penumbra抽吸裝置以及支架取栓裝置臨床應用較多[11]。其中Solitaire支架取栓裝置操控性及血管開通率高，在前循環急性大血管閉塞的研究中其治療效果得到指南證實[6]。然而，目前對于后循環缺血性卒中的治療策略并不明確，經驗治療是基于前循環卒中治療的研究結果，Solitaire支架取栓在治療后循環急性缺血性卒中目前研究較少[12]。Mourand等回顧性分析了在發病24h內接受Solitaire支架取栓治療BAO患者31例，其中19例同時給予靜脈溶栓，結果顯示成功血管再通（血流 mTICI≥2b）23 例（74%），5 例發生出血轉化，10例發生血栓逃逸導致遠端血管閉塞，良好預后（mRS≤2）11 例（35%），10 例患者死亡（32%）[13]；Mordasini等報道了 Solitaire 支架取栓及部分聯合血管成形術治療的BAO患者14例，閉塞血管再通率為78.6%，術后3個月良好預后率28.6%，死亡率35.7%，無出血轉化發生；國內有報道血管再通率達94.4%，但良好預后（27.8%）及死亡率（30.6%）未見明顯改善[14]。我們這組患者雖然血管復通率達到100%，但良好預后只有1例（20%）。可見Solitaire支架取栓能夠明顯提高BAO血管再通率，而良好預后及死亡率并無顯著改善。

目前對影響BAO預后因素的研究較多，尚缺乏統一定論。與前循環相比，后循環側枝代償豐富，包括前后循環系統間通過后交通動脈的代償；以及后循環系統內的代償，如雙側椎動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈之間的代償，也有同側小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈和大腦后動脈之間的代償。這些豐富的側枝代償使后循環急性血管閉塞患者有更長的治療時間窗。但后循環供應丘腦、腦干等重要結構，導致一旦梗死形成預后差的問題。目前對于BAO預后因素研究較多的幾大因素包括：術前的NIHSS評分、梗死的部位及范圍、發病到開通的時間以及側枝循環。

3.1術前的NIHSS評分術前的NIHSS評分是衡量AIS病情嚴重程度的指標。對于BAO而言，術前NIHSS評分與多種因素有關。BAO發病的原因、基底動脈閉塞的部位、閉塞血管的長度、是否存在梗死形成、側枝代償的狀態等都會導致術前的NIHSS評分存在差異。有研究發現在獲得治療前就已經存在四肢癱瘓和（或）昏迷狀態與不良預后有著密切關聯[15]。在動脈溶栓治療BAO的預后分析的研究中指出入院時低的NIHSS評分是術后獲得良好預后的有效預測因素[16，17]。但也有研究表明BAO的預后情況與入院時的NIHSS評分無關[18]，相同的NIHSS評分預后mRS評分存在較大差異。NIHSS評分作為評價病情嚴重程度的指標與多種因素有關，以術前的NIHSS評分來預測BAO的預后目前爭議較大。

3.2梗死的部位和范圍 AIS的治療是以缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）理論為主要理論依據(IP是指電活動停止，但離子平衡功能和能量保持正常時，細胞結構保持完整的可逆性損傷的腦組織[19]）。AIS發生后短時間內缺血腦組織形成IP，在IP的基礎上進一步的缺氧缺血加重導致形成不可逆性損傷的腦梗死。較前循環不同，后循環供應丘腦、腦干等重要結構，一旦腦梗死形成，往往導致預后不良。參考前循環AIS的ASPECTS評分系統，后循環的pc-ASPECTS評分和中腦橋腦指數分別根據梗塞形成的部位和范圍來判斷預后。pc-ASPECTS評分系統以中腦、橋腦、雙側丘腦、雙側小腦以及雙側大腦后動脈供血區在影像學圖像上的低密度梗塞灶的形成進行減分制記分，目前在多種影像學圖像上得以應用[20-23]；中腦橋腦指數則是根據中腦及橋腦梗塞形成的范圍判斷其預后。不同的研究在CTA原始圖像上分別進行pc-ASPECTS評分及中腦橋腦指數的測定，結果顯示pc-ASPECTS≥8、中腦橋腦指數是獨立預后預測因素[20，21]。然而，不同的影像學圖像或序列對缺血病灶的敏感度存在差異，評判的結果也存在差異。

3.3發病到開通的時間時間是治療AIS的重要因素，在形成不可逆性腦梗死前開通閉塞血管無疑是取得良好結局的關鍵。時間對AIS預后的影響以發病至開始治療的時間（時間窗）和發病到血管再通的時間（OTR）關注較多。前循環AIS的治療有嚴格固定的時間窗限制，而后循環AIS治療時間窗尚無統一定論。由于BAO發病后病情重，死亡率高，且后循環側枝代償豐富，目前推薦其血管內治療可延長至24-48h。OTR是較治療時間窗更有價值的時間指標，降低OTR對于預后的至關重要。無論是前循環還是后循環，發病后盡早開始治療能很好改善預后得到較多的研究證實[24-26]。雖然支架取栓較其他治療方法能快速有效的使閉塞血管再通，但目前取栓平均OTR超過300分鐘報道較多[27，28]，而早期再通的報道較少，預后報道仍存在較大差異[29]。

3.4側枝循環良好的側枝循環能夠維持IP的血液供應，防止梗塞的形成和擴大，為治療贏得更多的時間。較多的研究認為豐富的側枝循環是良好預后的關鍵預測因素。Bang OY在分析側枝循環對血管內治療AIS治療效果預測作用的研究中指出：并非所有AIS的患者都能從血管再通中獲益，良好的側枝循環，不僅取得了更高的血管再通率，也更多的獲得了良好的預后，且良好預后與血管再通的TIMI分級無關；側枝循環越差的即使血管完全再通，也未能取得較好預后，且再通后梗塞擴大和出血轉化并發癥的發生率更高，并認為這種并發癥的產生機制是再灌注損傷[30]。然而文章中并未說明側枝循環對BAO的預后影響。與前循環不同，后循環側枝代償更為豐富，包括后交通動脈、小腦后下動脈及椎動脈等，對于急性基底動脈而言，目前認為通過后交通動脈代償前循環的血供為主要代償通路[31]。Goyal N在后交通動脈代償對BAO預后的研究中發現，后交通動脈越發達，BAO預后越好，術前CTA提示雙側后交通動脈的存在與良好預后的獲得密切相關[32]。

3.5BAO患者的預判影響BAO預后的因素較多，對于BAO預后的評估目前更傾向于根據影像學圖像的結果。頭顱CT能夠鑒別出血及術后的出血轉化，CTA能夠評估側枝循環的狀態，DWI能很好顯示梗塞的形成，CTP對于缺血十分敏感。而目前影像學的研究往往只是評估單一因素對預后的影響，缺乏多因素的綜合評估。最新的BATMAN（theBasilarArteryonComputedTomography Angiography）評分系統根據CTA圖像上顯影的血管，結合血管閉塞的部位，評估BAO的預后，但缺乏更多的試驗證實[33]。BAO起病急，病情發展迅速，通過影像學能快速的獲得多方面的信息對于指導BAO的治療及評判預后能有更大價值。

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