雜交手術治療累及弓部主動脈病變的臨床研究＊

黃劍鋒，吳起才，黃璜，鄒華西

(南昌大學第一附屬醫院心胸外科，南昌 330006)

胸主動脈疾病是一類病情相當兇險，死亡率很高的疾病。其發病率為5.9個/（10萬·年），而且隨著人的壽命延長和診斷技術進展還有上升趨勢[1]。上世紀90年代以來，主動脈腔內隔絕術（TEVAR）被證明是對胸主動脈疾病的安全，微創和有效治療方式[2，3]，然而主動脈弓部病變以其復雜的解剖、病理及卒中風險，一般不適合行TEVAR[4]。傳統的手術方式是全弓或半弓替換術，該手術需要在深低溫停循環下進行，早期手術死亡比例和并發癥率較高[5，7]。TEVAR的關鍵是支架近端有足夠錨定區，雜交手術通過部分重建弓部分支血管創造延長近端錨定區，擴大了TEVAR治療范圍。雖然弓部病變雜交手術長期療效還缺乏證據，但已有的結果顯示其近、中期療效滿意。現回顧性分析2014年3月至2017年6月主動脈弓病變患者10例，現總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全組患者10例，男7例，女3例；年齡36-78歲，平均年齡(57.1±9.3)歲。均接受了弓部去分支（Debranching）加經血管腔內主動脈修復（TEVAR）的雜交手術。累及主動脈弓Stanford B型主動脈夾層5例，主動脈弓部瘤3例，主動脈穿透性潰瘍合并壁間血腫1例，升主動脈瘤合并主動脈夾層1例。患者術前發現高血壓6例，慢性阻塞性肺?。–OPD）2例，胸腔積液2例。（具體情況見表1）

1.2手術方法

1.2.1弓上分支個體化重建手術準備：⑴胸腹部CTA評估主動脈夾層和弓部胸主動脈瘤患者峽部破口大小，與左鎖骨下動脈、無名動脈、左頸總動脈之間的關系；⑵術前頸部動脈彩超、經顱多普勒及術中腦血管造影，了解左、右椎動脈供血以及willis環發育情況。氣管內插管、靜脈復合全身麻醉、常溫下或體外循環全麻下行弓部去分支化。1例患者行主動脈根部替換術（bentall）、左鎖骨下、左頸總動脈人工血管與升主動脈旁路術，右腹股溝小切口游離右股動脈，左鎖骨下小切口游離左鎖骨下動脈，右側腋下小切口游離腋動脈。先行主動脈根部替換術（bentall），其兩端分支分別與左頸總、左鎖骨下動脈行端端吻合，吻合后結扎左頸總及左鎖骨下近端。1例患者行升主動脈與左鎖骨下、左頸總動脈、頭臂干人工血管旁路術。在升主動脈根部上側壁鉗，左側打孔，與預先處理帶分支人工血管行端側吻合，其兩端分支分別與左頸總、左鎖骨下動脈行端端吻合，吻合后結扎左頸總及左鎖骨下近端；于上側壁鉗處右側打孔，與另一人工血管端側吻合，人工血管另一端與頭臂干行端側吻合，再結扎頭臂干近端。1例患者行升主動脈與左頸總動脈、頭臂干人工血管旁路術。在升主動脈根部上側壁鉗，左側打孔，分別與兩人工血管行端側吻合，其另一端分別與左頸總、頭臂干動脈行端端吻合，吻合后結扎左頸總及頭臂干近端。3例患者行左頸總動脈、頭臂干動脈人工血管旁路術。在升主動脈根部上側壁鉗，左側打孔，與人工血管行端側吻合，人工血管另一端與左頸總動脈行端端吻合，吻合后結扎左頸總動脈近端；于上側壁鉗處右側打孔，與另一人工血管端側吻合，人工血管另一端與頭臂干行端側吻合，再結扎頭臂干近端。2例患者行左、右頸動脈人工血管旁路術，取雙側乳突肌前緣切口，仔細游離雙側頸動脈，先阻斷右側頸動脈，使用直徑8mm人工血管與右側頸動脈行端側吻合，開放右側頸動脈，再阻斷左側頸動脈，將人工血管另一端與左側頸動脈行端側吻合。2例患者行左頸總與左鎖骨下動脈人工血管旁路術，左鎖骨下動脈穿刺，使用8F封堵器封堵左鎖骨下動脈。1例患者行右頸總與左鎖骨下動脈人工血管旁路術，左鎖骨下動脈穿刺，使用8F封堵器封堵左鎖骨下動脈。

表1　應用雜交手術治療主動脈弓部病變10例

1.2.2主動脈腔內行覆膜支架腔內隔絕術將患者移至介入室，經股動脈小切口逆行植入覆膜支架。具體操作方法：左側肱動脈處穿刺并留置5F鞘管，植入5F標記豬尾導管，行升主動脈及主動脈弓造影。然后在一側腹股溝行約4cm切口，逐層解剖，暴露并游離股動脈主干，于主干遠、近端分別套帶備用。靜注肝素后，于股動脈穿刺留置5F鞘管，植入豬尾導管，再次行升主動脈造影明確主動脈夾層真腔和內膜坡口，并確認導管位于真腔內，交換超硬導絲，沿超硬導絲送入覆膜支架輸送器，將收縮壓控制在80-90mmHg，在放射線透視下精確釋放支架。按預定方案將覆膜支架行全主動脈弓或部分覆蓋，再次通過升主動脈造影確認支架位置及有無內漏。撤出豬尾導管，仔細止血，嚴密逐層縫合切口。

1.3指標觀察和隨訪術后患者入住心胸外科重癥監護室（ICU），嚴密觀察生命體征，清醒后拔除氣管內插管。通過門診復查和電話隨訪出院患者生活情況、癥狀及影像學檢查等。分別觀察術前、術后1個月、術后1年的CT造影資料，觀察支架有無內漏和移位，覆膜支架遠端血栓機化情況，了解覆膜支架及人工血管通暢情況。

2　結果

全組10例手術患者手術成功，所有患者人工血管支架植入均1次成功，完全封閉病變處，無內漏發生。 ICU 監護時間（3±1.2）d，術后無死亡、無重大并發癥、無腦缺血和肢體缺血表現、無內漏，支架無移位，真腔大，假腔血栓形成。隨訪病例無遲發內漏和逆行主動脈夾層，人工血管通暢率100%，無死亡。

3　討論

雜交手術因融合了傳統外科手術和介入手術的優勢，具有微創、安全和優勢互補等特點，成為當今心血管外科的發展趨勢。

對于B型夾層累及范圍較高、內膜破口距左鎖骨下動脈近、錨定區短而不適合單純介入覆膜支架植入的患者，以往傳統的外科手術方法是側開胸行部分降主動脈置換或胸腹主動脈置換術[7]。該方法創傷大、失血多、手術時間長，需要深低溫停循環下手術，術后出血和神經系統并發癥較多[7-9]。通過去分支技術，擴大了TEVAR的適應癥。弓上血管的重建，避免相應組織器官缺血、壞死的并發癥，如：左上肢缺血、脊髓缺血（SCI）、腦缺血甚至腦梗塞[10，11]。

主動脈弓部病變的解剖特點和患者的病情狀態，主動脈弓上分支血管重建采用個體化策略，術前胸腹部大血管CTA評估主動脈夾層和弓部胸主動脈瘤患者峽部破口大小，與左鎖骨下動脈、無名動脈、左頸總動脈之間的關系，術前頸部動脈彩超、經顱多普勒及術中腦血管造影，了解左、右椎動脈起源和粗細以及willis環發育情況。弓上分支血管需重建的5種情況：⑴弓上3個分支均需被支架覆蓋而左椎動脈優勢；⑵弓上3個分支均需被支架覆蓋而非左椎動脈優勢；⑶LSA和LCCA需要覆蓋而左椎動脈優勢；⑷LSA和LCCA需要覆蓋而非左椎動脈優勢；⑸LSA需要覆蓋而左椎動脈優勢。如果右側椎動脈有嚴重狹窄，或既往有左上肢缺血表現，或椎動脈左優勢，且大腦后交通動脈發育不完善，或存在左側乳內動脈供血的冠脈時，需重建左鎖骨下動脈。如椎動脈左右均衡或右優勢，且大腦后交通動脈發育完善，則用支架覆蓋左鎖骨下動脈是安全的[12，13]。本組10例均覆蓋左鎖骨下動脈，4例行左鎖骨下旁路術。該術式對主動脈弓病變或降主動脈病變累及主動脈弓遠端患者均適用。

本組患者經隨訪證實人工血管近期通暢均良好，我們經驗如下：⑴盡量通過帶環人工血管無張力端端吻合以保證橋血管通暢和遠端血供充分，同時分支血管根部結扎離斷后可以避免Ⅱ型內漏；⑵選用較大口徑（一般8mm）的人工血管（需與頸動脈直徑相匹配），良好的吻合形態，無扭曲或成角，吻合口無狹窄；⑶盡量選擇選擇正中開胸，使弓上分支血管重建血運直接起源于升主動脈能提供更有效的腦部血供；⑷對于心肺功能差的患者可行頸部切口重建，避免開胸對心肺影響。

綜上所述，雜交手術治療累及主動脈弓病變是安全、有效的，尤其是對老年、體弱、呼吸功能差和術前器官缺損較重的高?；颊?，傳統開胸手術風險大，雜交手術有獨特的優勢。雜交手術近、中期隨訪結果滿意，遠期療效需進一步隨訪。

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