消炎利膽預防膽道結石復發的治療體會

嚴林，修風民，羅杰龍，石雙勝，黃德成

(廣東省東莞市塘廈醫院，東莞 523718)

膽石病是肝膽外科的常見病、多發病，約占外科住院患者的11.5%[1]，手術治療是主要手段，但術后仍有相當多的患者再次出現膽道結石，有些患者甚至多次反復發作、多次手術，這樣就增加了患者的痛苦，也增加了手術風險，降低了患者的生存質量，導致患者和醫師都“談石色變”。引起結石復發的原因很多，膽汁淤積、膽管動力學異常是主要原因，目前還沒有療效確切的預防藥物和方案。我科在膽道結石術后采用消炎利膽方法預防結石復發，通過隨訪發現結石的復發率比沒有采取預防措施的患者低。本研究通過回顧我科住院病例，對比術后用藥組、對照組的復發率，進行循證研究，旨在為臨床預防膽道結石復發提供一種方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月-2015年12月在我科住院治療的患者228例，男101例，女127例；年齡 18-60 歲，平均（42.21±3.29）歲，其中行膽囊切除術157例，膽囊切除+膽總管切開取石術71例。每半年電話隨訪1次，隨訪截止2016年12月31日，最少隨訪6個月。排除病例：⑴術前有肝內膽管結石。⑵隨訪低于6個月。⑶年齡小于18歲或者大于60歲。⑷有糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病的患者。

1.2方法用藥組：102例，術后口服消炎利膽片（廣州白云山和記黃埔中藥有限公司），每天3次，每次6片；熊去氧膽酸片（常州制藥廠有限公司），每天2次，每次300mg。每年用藥，4周為1療程，半年重復1次。對照組：126例，術后無預防性用藥。電話隨訪，每半年行肝膽彩超檢查1次，或患者有癥狀隨時行肝膽彩超檢查。

1.3觀察指標基本狀況：性別、年齡、體重、手術方式。B超檢查：空腹行肝膽彩超檢查，觀察患者有無膽道結石復發。復發時間：手術日至復發的時間，本月某日至下月同日為1月，超過15d不足1個月記為1個月，不足15d記為0月。

1.4統計學方法采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本狀況的比較用藥組和對照組在性別、年齡、體重、手術方式上的差別均無統計學意義（P＞0.05），表明兩組的基本狀況相同。見表1。

2.2復發率的比較用藥組預防用藥102例，復發6例，復發率5.88%，對照組未預防用藥126例，復發23例，復發率18.25%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），表明預防用藥可以降低膽道結石的復發率。見表2。

3.3復發時間用藥組的平均復發時間長于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組的復發時間無明顯差別。見表3。

3　討論

膽石病常發生在膽囊和膽管，也可發生在膽管系統的任何部位。目前，膽石病的發病率呈現逐漸升高的趨勢，女性多于男性，可能與人們生活習慣和飲食結構的改變、工作生活壓力的增加有很大關系，也可能與人體激素水平有關。

膽結石的形成是多因素共同作用的結果[2]，如年齡、膽道感染、膽道蛔蟲、甲狀腺功能減退、十二指腸乳頭旁憩室、胃腸功能紊亂、Oddi括約肌功能異常、胃動素以及生長抑素、血脂異常[3]、血糖異常[4]、手術等，目前還未完全清楚其形成機制。膽固醇的升高、膽汁酸和磷脂濃度比例改變、膽汁瘀滯等都能導致結石形成，但膽汁排泄延遲、膽汁酸鹽和膽紅素沉積以及膽固醇、膽汁酸、膽紅素代謝紊亂起到重要作用[5]。

表1　基本狀況的比較

表2　復發率的比較

表3　復發時間的比較

膽結石的治療以手術取石為主、保守治療為輔，外科側重于手術治療，對結石的預防未予重視，術后沒有預防性用藥，導致結石復發，有些患者反復多次復發、多次手術治療，造成手術難度和風險一次比一次大，甚至出現術中解剖關系紊亂、無從下手的無奈，給患者的恢復和預后都造成嚴重影響。因此，膽道結石術后如何預防復發就顯得至關重要。目前，越來越多的外科醫師認識到術后預防結石復發的重要性，開始探索預防治療的方法，初步取得了良好的療效[6，7]。

膽道結石術后復發的原因目前尚不明確，可能與手術操作引起膽管粘膜受損、充血、水腫、Oddi括約肌痙攣等有關[8]，也可能與飲酒、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、缺乏運動、油膩飲食、性別、家族遺傳等有關[9，10]。膽道結石的預防方法多種多樣，有人主張改善手術相關因素，如微創、保膽、術中操作仔細等，有人主張良好的飲食習慣、健康的生活方式，如不宜高脂過甜飲食、多吃水果蔬菜、嚴禁酗酒、多飲水等，但這些方法的效果都不甚理想。中醫在幾千年的發展過程中，對膽道結石有著獨特的認識和治法，中藥預防和治療膽道結石的療效正在引起人們的重視。本研究通過口服消炎利膽片和熊去氧膽酸預防術后膽道結石，用藥組復發率低于對照組，統計學分析表明差異有統計學意義，說明口服消炎利膽片和熊去氧膽酸可以預防膽道結石，這和其他研究者的結果一致[11]。

中藥防治膽結石的機理是，增加膽汁酸的分泌，稀釋膽汁；增強膽管動力，擴張膽管，加快膽汁的排泄；升高膽酸、膽鹽含量，改變膽汁的成分；具有抗炎作用；改善肝膽的微循環，減少組織的異常增生。中成藥消炎利膽片的成分是穿心蓮、溪黃草、苦木，具有抗炎、抑菌、利膽、鎮痛作用[12]。西藥熊去氧膽酸的主要藥理作用是增加內源性膽汁酸的分泌，減少重吸收，拮抗膽固醇結石的形成，保護肝細胞膜，提高機體的免疫功能和解毒功能[13]。兩藥聯合使用，既可以具有消炎的作用，又可以增強利膽的作用，從而提高預防結石形成的療效。

本研究的不足之處在于回顧性分析的分組沒有隨機性，同時前期的病例開放手術的多，預防用藥的少，后期的病例微創手術的多、預防用藥的多，手術方式的不同可能使觀察結果存在一定偏差。但從觀察結果可以看出，消炎利膽預防結石形成是有作用的，可以明顯降低結石的復發率，減少患者結石復發再次手術的可能。而且，本研究發現用藥組的復發時間延遲，盡管沒有統計學意義，但提示藥物預防有延緩復發的可能。下一步擬做前瞻性研究，選取合適病例隨機分組，再進一步研究消炎利膽在結石復發中的預防作用。另外，本研究的給藥方案僅僅是經驗用藥，預防用藥的具體方案尚需進一步探索。

總之，消炎利膽預防膽道結石的形成是有效的，臨床上尤其是外科醫師應該重視起來，術后給予合理的預防性治療，減少患者再次手術的可能，減輕患者的痛苦。

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