鼻內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)入路面頰部面神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)1例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳秀峰，張勇輝，盧娜

(江西省新余市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，新余 338000)

面神經(jīng)鞘瘤是原發(fā)于面神經(jīng)的良性腫瘤，其發(fā)病率較低，可發(fā)生于面神經(jīng)的任何節(jié)段，以顳骨內(nèi)段多見(jiàn)，莖乳孔及腮腺內(nèi)少見(jiàn)[1]，而發(fā)生于面頰部的面神經(jīng)鞘瘤更是鮮有報(bào)道，手術(shù)治療被公認(rèn)為面神經(jīng)鞘瘤的主要治療手段，但傳統(tǒng)的下頜下入路存在遺留疤痕、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等不足，而口內(nèi)入路則存在視野及操作空間欠佳等不足，現(xiàn)報(bào)道我院在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口內(nèi)入路成功完成的一例面頰部神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，女，48歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)面頰部包塊日漸增大5個(gè)月余，包塊及其周邊無(wú)紅、腫、疼痛、麻木感，亦無(wú)張口受限、口角斜、畏寒發(fā)熱、咽痛吞咽痛等其它癥狀，發(fā)病期間體重?zé)o明顯改變。于2017年3月8日入院，入院診斷左頜面腫物性質(zhì)待查。查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏 62次/min，呼吸 20次/min，血壓120mmHg/80mmHg，心、肺、腹、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查未見(jiàn)明顯異常。專科檢查：左側(cè)面頰部皮膚及相應(yīng)的頰黏膜見(jiàn)隆起，皮膚及頰黏膜顏色正常，溫度正常，觸及直徑約3.5cm的卵圓形實(shí)性腫物(圖1)，長(zhǎng)軸平行于下頜緣，邊界清楚，輕度活動(dòng)，與周邊組織無(wú)明顯粘連，壓痛陰性；耳、鼻、咽、喉未見(jiàn)明顯異常；腮腺區(qū)未見(jiàn)明顯異常；額紋正常、鼻唇溝正常、閉目功能及示齒試驗(yàn)未見(jiàn)異常；頸部檢查未見(jiàn)明顯異常；全身其它部位未觸及腫塊。

1.2術(shù)前檢查輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、感染四項(xiàng)、凝血功能示：正常；心電圖示：正常；胸部正位DR片示：正常；頜面包塊平掃CT示：左側(cè)頜面包塊（圖2）。

圖1　術(shù)前腫物體表標(biāo)記

圖2　腫物平掃CT

1.3手術(shù)方法全身麻醉；取仰臥位；常規(guī)消毒與鋪巾；鼻內(nèi)鏡（STORZ θ4mm 0°）下用電刀在腫物口腔黏膜面的長(zhǎng)軸兩端及中點(diǎn)做標(biāo)記點(diǎn)，（防止置入開(kāi)口器后腫物移位，使切口位置改變，而增加面神經(jīng)主要分支損傷的風(fēng)險(xiǎn)）置入戴維氏開(kāi)口器，充分暴露腫物口腔面的頰部黏膜，在標(biāo)記點(diǎn)連線上自腫物前端向內(nèi)做長(zhǎng)約8mm的黏膜切口（圖3），血管鉗鈍性分離直至腫物表面，見(jiàn)腫物色乳白，包膜清楚，血管鉗夾持切口后端切緣上下方黏膜，并向矢狀面牽拉，同時(shí)用扁桃體剝離子壓迫切口前界，以充分暴露腫物前端，在內(nèi)窺鏡下用鼻中隔剝離子沿腫物包膜逐步分離，分離過(guò)程中可見(jiàn)腔隙內(nèi)側(cè)面有面神經(jīng)吻合支，分離至腫物后端時(shí)見(jiàn)有條索狀淡黃色組織移行進(jìn)入腫物，考慮為面神小分支，（圖4）在直視下考慮為正常的面神經(jīng)近腫物處剪斷面神經(jīng)，將完全游離的腫物取出（圖5），無(wú)菌蒸餾水沖洗術(shù)腔，術(shù)腔后上緣可見(jiàn)少量淡黃色頰脂肪，其余面神經(jīng)均無(wú)損傷，縫合切口黏膜4針。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，無(wú)面癱表現(xiàn)（圖6），病灶清理干凈，合計(jì)出血量約2ml，手術(shù)操作耗時(shí)約17min。

1.4術(shù)后處理術(shù)后冷流質(zhì)飲食72h后改軟食；72h內(nèi)給予：阿莫西林克拉維酸鉀分散片156.25mg/片，用法：312.5mg/次，口服 日 3 次；7d 內(nèi)給予過(guò)氧化氫100ml+無(wú)菌蒸餾水400ml混合液餐后漱口液。

圖3　腫物切除后手術(shù)切口

圖4　腫物與面神經(jīng)關(guān)系（黑色箭頭為腫物內(nèi)側(cè)正常面神經(jīng)頰支分支，白色箭頭為病變部位面神經(jīng)）

圖5　手術(shù)切除的腫物

2　結(jié)果

術(shù)后無(wú)面神經(jīng)麻痹（圖6），術(shù)后3d局部軟組織水腫，無(wú)腺瘺、血腫、感染等并發(fā)癥；術(shù)后7d腫脹完全消除并拆線；病理診斷：神經(jīng)鞘瘤（圖7）。6個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)（圖8）。

圖6　術(shù)后無(wú)面癱表現(xiàn)

圖7　腫物組織病理學(xué)檢查

圖8　6個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)

3　討論

神經(jīng)鞘瘤又稱施萬(wàn)瘤或神經(jīng)膜瘤，是來(lái)源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的單發(fā)高分化良性腫瘤[2]。有報(bào)道稱，24%-48%的神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頭頸部[3]，常發(fā)生于顱神經(jīng)、脊神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)或混合神經(jīng)的感覺(jué)纖維，可在神經(jīng)干，也可位于神經(jīng)末梢，由于面神經(jīng)以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維為主，感覺(jué)纖維甚少，因而發(fā)病率低[4]張西峰等[5]對(duì)543例神經(jīng)鞘瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：發(fā)生于面神經(jīng)者占8.21%。而面神經(jīng)鞘瘤多數(shù)發(fā)生在顳骨內(nèi)，只有9%位于顱外[6]。多為腮腺區(qū)面神經(jīng)鞘瘤，而面頰部的面神經(jīng)鞘瘤鮮有報(bào)道。

面神經(jīng)鞘瘤術(shù)前較難確診，一般主要依靠術(shù)中腫瘤與面神經(jīng)的關(guān)系，結(jié)合冷凍切片才能確診[7]術(shù)前所進(jìn)行的FNAC、B超、CT和MRI等相關(guān)檢查，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，雖能夠提高確診率[8]，但對(duì)于諸如本例腫物位于顳骨外，且無(wú)明顯體征、腫物活動(dòng)方向無(wú)明顯沿神經(jīng)干垂直活動(dòng)的表現(xiàn)的患者，相關(guān)檢查并不能起到指導(dǎo)性作用，值得一提的是，部分檢查在面神經(jīng)瘤的診斷方面尚存爭(zhēng)議，如：FNAC，徐維萍等[9]報(bào)道頸部神經(jīng)鞘瘤術(shù)前FNAC準(zhǔn)確率為61.1%，具有參考意義。但Marchioni等[7]認(rèn)為，術(shù)前腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤作FNAC非常不準(zhǔn)確。另外，對(duì)于FNAC是否會(huì)造成瘤細(xì)胞種植，不少學(xué)者仍存有疑慮。

神經(jīng)鞘瘤因?qū)Ψ拧⒒煵幻舾校中g(shù)切除是主要的治療方法。既往位于面頰部的腫物多采用下頜下切口入路，其雖能獲得較好的手術(shù)視野，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后遺留手術(shù)疤痕，且術(shù)中面神經(jīng)下頜緣支、面動(dòng)脈、面靜脈等結(jié)構(gòu)的處理常常給手術(shù)造成困難，若處理不妥當(dāng)，往往造成嚴(yán)重后果；口內(nèi)入路雖能避免遺留手術(shù)疤痕，但由于口內(nèi)術(shù)區(qū)較深、空間狹窄，難以觀察及操作，為手術(shù)的進(jìn)行及周邊結(jié)構(gòu)的保護(hù)同樣帶來(lái)了困難。而該例患者采用內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)入路實(shí)施的面神經(jīng)鞘瘤切除手術(shù)卻彌補(bǔ)了前兩種手術(shù)方式的不足，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中光線充足、視野大而清晰，顏面部無(wú)疤痕，且手術(shù)耗時(shí)明顯縮短短等，獲得了良好的效果。

其實(shí)，早在20世紀(jì)初，牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)William Osler就指出“傷害人體的疾病需要對(duì)人體傷害更小的治療方法”，并于1983年首次提出了“微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念。直至1987年法國(guó)Mouret成功實(shí)行了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后，微創(chuàng)外科的概念才逐漸被廣泛接受。微創(chuàng)外科是針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的一個(gè)相對(duì)性概念[10]，而鼻內(nèi)鏡于20世紀(jì)80年代進(jìn)入我國(guó)，時(shí)至今日相關(guān)技術(shù)已完全被國(guó)內(nèi)的醫(yī)師和患者接受和推崇，并得到廣泛的應(yīng)用[11]。且因其具有放大、調(diào)焦、廣角等功能，如今除了應(yīng)用于鼻科外，還廣泛地應(yīng)用于顱底外科、耳外科、口腔科等，本病例正是因?yàn)楸莾?nèi)鏡能夠方便地進(jìn)入手術(shù)腔隙變換角度觀察，從而為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，有利于精準(zhǔn)操作，為該類手術(shù)提供了一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的治療途徑，有望成為在相關(guān)疾病治療方面的良好輔助手段。

當(dāng)然，在此病例的診治過(guò)程中也有不足之處，因面頰部面神經(jīng)鞘瘤較為罕見(jiàn)，且進(jìn)展亦較為緩慢，而患者所描述的病史僅為5個(gè)月余，導(dǎo)致術(shù)前并未考慮到該疾病，術(shù)前雖然做好了傳統(tǒng)下頜下入路的手術(shù)備選方案，但未考慮到行附加切口實(shí)施面神經(jīng)端端吻合移植的可能，術(shù)前談話的重點(diǎn)也因此存在著偏差或不足；術(shù)中因腫物包膜完整，考慮良性可能大，同時(shí)為防止腫瘤細(xì)胞種植，并未行術(shù)中病理學(xué)檢查，從而未行保留面神經(jīng)的膜下腫瘤剝離術(shù)，而選擇了腫物及病變部位面神經(jīng)的切斷術(shù)，然而，因病變部位面神經(jīng)較細(xì)，亦未行斷端吻合及面神經(jīng)移植術(shù)，術(shù)后雖未引起面癱，但其主要原因考慮為頰支與其它分支有廣泛吻合，損傷某一支，相應(yīng)表情肌可從吻合支獲得神經(jīng)再支配，使肌肉功能無(wú)明顯影響[12]。無(wú)論如何，加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)顯得尤為重要，尤其應(yīng)注重術(shù)前全面評(píng)估手術(shù)可能存在的并發(fā)癥，做好應(yīng)急預(yù)案，并盡量在術(shù)前將術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與患者及患者家屬進(jìn)行充分有效的溝通；而將內(nèi)鏡應(yīng)用于更多的顏面部具有完整包膜的良性腫物切除中也是我們進(jìn)一步的研究方向。

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