B超定位下椎旁阻滯在胸腔鏡手術中的應用

占偉光

(江西中寰醫院麻醉科，南昌 330038)

胸腔鏡手術以創傷小于、恢復快、預后好等優點，在臨床廣泛開展，但此術后疼痛仍劇烈，嚴重影響患者呼吸功能，甚至可引起肺部感染和肺不張等并發癥，傳統術后往往給予硬膜外阻滯（EB）鎮痛。近年胸椎旁神經阻滯(TPVB)和肋間神經阻滯(INB)因其操作簡便，鎮痛效果好已逐漸取代了硬膜外阻滯用于胸科患者的鎮痛。超聲引導技術廣泛應用，使兩者操作更直觀，安全，易于掌握[1]。本研究通過比較在超聲引導下TPVB及INB用于胸腔鏡手術后鎮痛的各項指標，以探討兩者的鎮痛效果，為臨床提供參考。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月至2017年12月我院收治的擬在全麻下行單側胸腔鏡手術患者56例，ASA分級I-Ⅱ級，術前無心肺肝腎功能異常。按簡單隨機原則分為椎旁神經阻滯組(TPVB組)和肋間神經阻滯組(INB組)，每組26例。排除標準：有凝血功能障礙，有精神疾病史，有嚴重心、肺，肝、腎功能不全者，穿刺部位感染，對局麻藥或阿片類藥物過敏者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1．2方法所有患者入室后開放外周靜脈，監測血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)及心電圖(ECG)。兩組均取健側臥位，弓背屈曲，使用便攜式超聲診斷儀，在7.5MHz線陣探頭引導下行神經阻滯操作。胸部適當墊高，標注對應的棘突，常規消毒鋪單。TPVB組于手術切口所對應的椎旁間隙在超聲引導下行單次TPVB，超聲于脊柱中線處探及手術相應肋間對應的棘突后，向術側移動探頭逐步顯現下一節段椎板、橫突及胸膜；向頭側移動探頭，待下一節段橫突消失后，于棘突旁2cm給予1%利多卡因3ml，以22G長穿刺針通過平面外技術進針，穿過肋橫突上韌帶后緩慢注入0.33%羅哌卡因20ml。INB組在腋后線第4-8肋間隙位置，將探頭與肋骨垂直放置，超聲圖上顯示肋骨呈城朵樣，從探頭外側進針至肋骨下緣和胸膜成角處，回抽無血后注射 0.375%羅哌卡因 4ml，5束肋間神經共20ml。

操作完成15min后，測試有良好阻滯效果，進入全麻誘導：依次靜注芬太尼4μg/kg，丙泊酚2-2.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.3mg/kg行麻醉誘導，插入雙腔氣管導管。予麻醉機控制呼吸，調節潮氣量(TV)6-8ml/kg，呼吸頻率(RR)12-14bpm，吸呼比(I/E)1：2，FiO260%，O2流量 1L/min，吸頻率(RR)12-14 bpm，吸呼比 (I/E)1：2，控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)40-50mmHg。麻醉維持：吸入七氟醚0.8-1.0MAC，間斷注射芬太尼0.05mg及順式阿曲庫銨3mg，保持生命體征正常及BIS值40-50。手術結束前15min停止吸入七氟醚，并停用芬太尼。

1.3術后鎮痛術畢靜注昂丹司瓊8mg，并接PCIA，鎮痛泵藥物為布托啡諾1.5mg/kg+昂丹司瓊8mg/100ml，背景劑量2ml，患者自控鎮痛(PCA)1ml，鎖定時間 15min。

1.4觀察項目測量比較術后各個時段（術后2、6、12、24和48h）的靜息及活動的VAS評分(0-10分，0分為無痛，10分為極痛)；比較兩組神經阻滯操作時間、術后48h內PCIA次數及布托啡諾用量，并隨訪患者的滿意度 (0-100分，0分為非常不滿意，100分為非常滿意)；比較兩組并發癥發生率。

1.5統計學方法所有數據采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組一般資料比較兩組性別構成、平均年齡、身高、體質量等指標比較差異均無統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2兩組各時點注藥VAS評分比較兩組患者麻醉期間各時間點MAP、HR平穩。靜息VAS評分術后2、6h時點TPVB組明顯低于INB組；活動VAS評分術后 2、6、12h時點 TPVB組明顯低于 INB組，均有明顯差異(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組各時點注藥VAS評分比較（x±s）

2.3兩組其他指標比較 TPVB組神經阻滯操作時間、布托啡諾用量、術后48hPCA次數明顯要少于INB組(P＜0.05)，術后滿意度明顯高于INB組(P＜0.05)。 見表 3。

2.4兩組術后并發癥比較TPVB組、INB組并發癥發生率分別為23.08%、26.92%。見表4。

表3　兩組神經阻滯操作時間、術后布托啡諾用量、術后PCA次數及滿意度比較（x±s）

表4　兩組術后并發癥比較（例）

3　討論

胸腔鏡手術切口小、術后恢復快，但該類手術術中術后的疼痛刺激仍較強烈[2]。Vogt等[3]認為胸腔鏡術后患者仍有中到重度疼痛，原因是由于胸腔鏡器械操作對肋骨的壓迫能產生肋間神經炎。由于胸腔閉式引流管刺激胸膜，術后胸腔閉式引流也是引起疼痛和不適的主要原因。疼痛可以使患者潮氣量減少，抑制自發深吸氣；同時疼痛還可抑制咳嗽反射，導致氣管、支氣管內的分泌物不能排出體外，引起術后肺不張和肺部感染發生。因此術后充分的鎮痛是促進康復的重要步驟。

良好的疼痛控制技術能提高此類手術的麻醉質量，減少并發癥發生，有利于術后恢復。過去，全麻復合胸段硬膜外阻滯(thoracicepiduralblockade，TEB)被認為是胸科手術麻醉及鎮痛的 “金標準”[4]。TEB鎮痛后，患者確能早期下床活動，但由于阻滯范圍廣，直接抑制心交感神經，引起低血壓和心動過緩等發生，引起不測，所以對呼吸衰竭患者TEB慎用。TPVB鎮痛效果好，不良反應少，顯著減少圍術期阿片類藥物用量。近期研究發現[5]，TPVB與TEB鎮痛效果類似，但全麻復合TPVB鎮痛肌松完善，可有效降低手術應激引起的神經內分泌反應，減少全麻藥物用量，迅速蘇醒。周慧珍等[6]研究證實，超聲引導下胸椎旁神經阻滯鎮痛具有效果良好、操作簡單及安全等優點，適用于胸腔鏡手術患者的術后鎮痛。劉清仁等[7]通過比較超聲引導下胸椎旁神經阻滯(TPVB)及肋間神經阻滯(INB)對胸腔鏡肺大泡切除術患者術后鎮痛的影響，結果發現，鏡手術前行TPVB對術后鎮痛的效果優于行INB組，且提高了患者舒適度。來偉等[8]認為胸腔鏡手術前行TPVB阻滯能為這類單側胸部手術提供較理想的術中術后鎮痛。

本研究結果顯示，兩組患者麻醉期間各時間點MAP、HR平穩。TPVB組的術后2、6h時點靜息VAS評分明顯低于INB組，術后2、6、12h時點的活動VAS評分明顯低于INB組 (P＜0.05)；TPVB組神經阻滯操作時間、布托啡諾用量、術后48hPCA次數明顯要少于INB組 (P＜0.05)；TPVB組的術后滿意度明顯高于INB組(P＜0.05)。與TEB比較，TPVB僅對3-5個脊神經節段進行阻滯，且為單側阻滯，阻滯范圍明顯減??；無胸交感神經阻滯，因此無心肌抑制，血管擴張不明顯，血流動力學更穩定；同時不影響呼吸肌運動，對呼吸影響小，術后并發癥更少。綜上所述，我們認為，在超聲引導下行全麻復合TPVB操作安全性高，避免了刺破胸膜等風險，增強鎮痛效果，不良反應少，值得推廣。

[1]陳明兵，張毅，廖明峰，等.雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻用于重癥肌無力患者胸腺切除術的臨床效果 [J].臨床麻醉學雜志，2014，30（4）：350-352.

[2]SteinthorsdottirKJ，WildgaardL，HansenHJ，etal.Regional analgesia for video-assisted thoracic surgery：a systematic review[J]．Eur J Cardiothorae Surg，2014，45(6)：959-966．

[3]Vogt A，Stieger DS，Theurillat C，et al.Single-injection thoracic paracvertebralblockforpostoperativepaintreatmentafter thoracoscopic surgery[J].Br J Anaesth，2005，95(6)：816-821.

[4]Young R，McElnay P，Leslie R，et al．Is uniport thoracoscopic surgery less painful than multiple port approaches?[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，20(3)：409-411．

[5]Maehino A，WakamatsuM，Kaida T，etal.Postoperative pain management in video-assisted thoracic surgery using a continuous unilateral intercostals analgesia[J]．Masui，2014，63(12)：1319-1323．

[6]周慧珍，王秋生，沈華春，等.超聲引導下胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡手術患者術后鎮痛療效觀察 [J].現代實用醫學，2015，27（6）：713-714.

[7]劉清仁，張云慧，王淼，等.超聲引導下兩種不同神經阻滯對胸腔鏡肺大泡切除術患者術后鎮痛的影響[J].中國醫師雜志，2015，17（8）：1247-1249.

[8]來偉，丁國友，孟海兵，等.超聲引導胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡手術患者術中術后鎮痛的影響[J].江西醫藥，2017，52（10）：1054-1056.