關節鏡下錨釘修復術治療肩袖損傷的療效及預后影響因素分析

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌性結構，肩袖損傷是一種臨床上常見的肌肉組織結構外傷性疾病，表現為不同程度的肩關節功能障礙，多伴有明顯的疼痛，病程長者有肌肉萎縮[1]，嚴重影響患者的生活質量。保守治療失敗或嚴重的肩袖撕裂需要采取手術治療，以往多為大切口開放性手術治療方式，但手術創傷大，患者恢復慢。隨著微創理念的深入，小切口手術和關節鏡下修復術被廣泛應用[2]，其中，關節鏡下修復術用于肩袖損傷的治療取得良好的效果，但相關的預后影響因素報道尚較少。本研究對行關節鏡下錨釘修復術治療的67例肩袖損傷患者進行分析，探討其臨床療效和預后影響因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年10月在安徽省阜陽市人民醫院骨科就診的67例肩袖損傷患者為研究對象，男性36例，女性31例；年齡32～74歲，平均(54.81±9.62)歲；病程2 d～5年，平均(7.93±11.74)個月；左肩26例，右肩41例。根據DeOrio損傷程度分型[3]：撕裂破口<1 cm為輕度撕裂；1～3 cm為中度撕裂；3～5 cm為重度撕裂；>5 cm為巨大撕裂。本研究中，輕度者22例，中度者35例，重度者8例，巨大撕裂者2例。

納入標準：①術前肩關節MRI檢查結果證實肩袖斷裂，見圖1，適合手術治療者；②未見骨質病變者；③年齡≥18歲者。 排除標準：①合并其他疾病導致肩關節功能異常者，如肩關節骨性關節炎、類風濕關節炎、既往外傷致肩關節內骨折等；②惡性腫瘤患者、心肺等嚴重臟器功能不全者；③不能配合康復鍛煉和失隨訪者。

1.2研究方法

1.2.1治療方法患者采用全身麻醉，健側臥位，檢查患肩活動。若患者術前肩關節活動受限，注意輕揉松解，患肩外展位牽引。自肩關節后方進入關節鏡，檢查盂肱關節，之后，關節鏡置入肩峰下間隙，以刨刀、射頻清理肩峰下間隙，觀察肩峰下表面有無撞擊表現，如存在，同時行肩峰成形術，找到破裂的肩袖，用探鉤測量撕裂肩袖前后徑大小。松解肌腱，清理殘端，顯露肩袖足印區，并處理成新鮮骨床。根據撕裂大小，置入1～3枚直徑5.0 mm帶線錨釘，過線器縫合肩袖，縫線穿過肩袖近側斷端，打結固定，見圖2。錨釘的數量取決于撕裂的大小。術后，使用外展包固定患者于外展位，1周后，進行功能被動康復鍛煉，4周后，進行主動鍛煉，常規復查肩關節攝片，見圖3。

圖1　右側肩袖損傷患者術前影像學檢查

注：A為術前斜矢狀位MRI，B為術前冠狀位MRI

圖2　右側肩袖損傷患者術中鏡下縫合

注：A為術中關節鏡探查，B為術中關節鏡下修復

圖3　右側肩袖損傷患者術后復查, X線正位片

1.2.2評價方法患者分別于術前和術后6個月采用Neer評分評估患者疼痛、肌力、功能活動和肩關節活動度，以此來評價手術療效。根據術后6個月隨訪的Neer評分，對療效進行判斷。其中，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差，統計預后優良率；將預后分類，其中，優、良組定義為預后良好，中、差組定義為預后不良，納入性別、年齡、損傷側別、DeOrio損傷程度分型、Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級和脂肪浸潤Goutallier分級進行預后影響因素分析。

2　結果

2.1臨床療效67例患者均手術成功，術后6個月隨訪，優12例，良36例，中17例，差2例，總體優良率為71.64%?；颊咝g前Neer評分為(59.03±8.89)分，術后6個月評分為(83.33±6.57)分，手術前后評分差異有統計學意義(t=20.791，P=0.000)。

2.2預后影響因素的單因素分析術后6個月隨訪，預后優良共48例，預后不良19例，將預后與性別、年齡、損傷側別、DeOrio損傷程度分型、Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級和脂肪浸潤Goutallier分級之間進行單因素分析?；颊吣挲g(χ2=9.80，P=0.002)、DeOrio分型(χ2=5.80，P=0.016)、Thomazeau 分級(χ2=6.04，P=0.014)和Goutallier分級(χ2=5.62，P=0.018)與患者預后有關(P<0.05)，見表1。

2.3預后影響因素的多因素分析將年齡(0=<60歲，1=≥60歲)、DeOrio分型(輕中型=0，重特重度型=1)、Thomazeau分級(0～1級=0，2～3級=1)和Goutallier分級(0～1級=0，≥2級=1)納入多因素分析，進行logistic回歸分析預后影響因素，發現年齡、DeOrio分型和Goutallier分級是預后的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

3　討論

外科治療對于保守治療失敗或者撕裂面積大的肩袖損傷是必要的，既往多采用開放性手術，這種術式創傷大，術后恢復慢，并發癥多，而近些年逐漸普及的關節鏡下修補術具有創傷小、鏡下視野良好、便于保護三角肌、術后粘連少等優點，患者手術時間和恢復時間縮短[4]，術后關節僵硬發生率也低于傳統開放性手術[5]。本研究67例患者術前Neer評分為(59.03±8.89)分，術后6個月隨訪，升高為(83.33±6.57)分，整體優良率為71.64%，差異有統計學意義(P<0.05)。說明關節鏡下修復術治療肩袖損傷療效顯著，與其他研究[6-7]的結果一致。

表1患者預后影響因素的單因素分析[例(%)]

因素優良組(n=48)不良組(n=19)χ2值P值性別0．4320．511　男性27(56．25)9(47．37)　女性21(43．75)10(52．63)年齡9．7950．002　≥60歲13(27．08)13(68．42)　<60歲35(72．92)6(31．58)病程0．2670．605　<6個月27(56．25)12(63．16)　≥6個月21(43．75)7(36．84)患肩側別2．1350．144　左側16(33．33)10(52．63)　右側32(66．67)9(47．37)DeOrio分型5．7930．016　輕、中度44(91．67)13(68．42)　重、特重度4(8．33)6(31．58)Thomazeau分級6．0360．014　0～126(54．17)4(21．05)　2～322(45．83)15(78．95)Goutallier分級5．6210．018　0～135(72．92)8(42．11)　≥213(27．08)11(57．89)

注：DeOrio分型為DeOrio損傷程度分型，Thomazeau分級為Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級，Goutallier分級為脂肪浸潤Goutallier分級

表2預后影響因素多因素logistic分析

因素B值標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI年齡3．021．078．030．00520．542．54～166．18DeOrio分型2．941．176．330．01218．911．91～186．92Thomazeau分級-1．851．023．300．0690．160．02～1．16Goutallier分級2．781．037．290．00716．062．14～120．50

注：DeOrio分型為DeOrio損傷程度分型，Thomazeau分級為Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級，Goutallier分級為脂肪浸潤Goutallier分級

同時，本研究單因素分析發現，性別、病程和患肩側別與預后無相關性(P>0.05)，提示性別、病程和患肩側別的差異并不影響患者的預后，與陳垍航等[8]研究一致。關于病程，有研究[9]認為，病程越長，岡上肌萎縮和脂肪浸潤程度越重，術后預后越差。但本研究發現，病程與預后不具有相關性，可能與納入樣本量小有關。

多因素分析顯示，年齡、術前DeOrio損傷程度分型和脂肪浸潤Goutallier分級是預后的獨立影響因素。①年齡：年齡≥60歲預后不良的概率是年齡<60歲的20.54倍(95%CI:2.54～166.18,P=0.005)，提示高齡是術后預后不良的危險因素，一方面是因為高齡者肩袖組織的質量較差[10]，另一方面是因為隨著患者年齡的增大，自身恢復能力減弱，該結果與郭家全等[11]研究一致。②術前DeOrio損傷程度分型：國內研究[8,11]顯示，肩袖損傷的大小是影響手術療效最重要的因素之一，撕裂程度越高，術后預后越差，再撕裂的概率也越大。本研究中，撕裂≥3 cm的患者預后不良的概率是<3 cm患者的18.91倍(95%CI:1.91～186.92,P=0.012)，這是因為撕裂面積越大，術中探查肩肌腱質量較差，與周圍粘連明顯，術中松解和縫合困難，修補后斷端收到牽張拉力越高，愈合不良和再撕裂的概率越高。③脂肪浸潤Goutallier分級：本研究顯示，Goutallier分級2級及以上的患者預后不良的風險是0～1級患者的16.06倍(95%CI:2.14～120.50,P=0.007)，表明患肩脂肪浸潤的程度也影響患者預后，脂肪浸潤的程度越高，肌腱質量越差，患者預后越差，這與國外研究[12]結果類似。④Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級：單因素分析顯示，Thomazeau MRI岡上肌萎縮分級與患者預后相關，但多因素分析提示二者無顯著相關性，可能與樣本量較小有關，另外也可能因為隨訪時間較短。本研究多因素分析得到的OR值均較高，這可能是因為研究樣本量小，實驗設計時，將評價指標和分析指標進行簡單二分類不夠合理有關。

綜上所述，關節鏡下錨釘修補術是肩袖損傷的有效治療方式，值得臨床應用；患者年齡、肩袖撕裂程度和脂肪浸潤程度和預后效果有關。

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(2017-05-08收稿)