腹腔鏡完整結腸系膜切除的療效及安全性分析

隨著腹腔鏡微創技術的發展，腹腔鏡下結腸癌根治術已得到了廣大胃腸外科醫生的推崇，同時因其具有微創和快速康復等效果，也受到患者的青睞。其中，腹腔鏡下完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)已取得較好的臨床療效。本研究回顧性分析2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫院行右半結腸癌CME的24例患者的臨床資料，擬評價其療效和安全性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫院行右半結腸癌CME的24例患者，按照手術方式不同，分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組共8例，男性7例，女性1例，年齡35～72歲，平均 (59.38±13.19)歲，TNM分期Ⅰ期0例，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例。開腹組共16例，男性12例，女性4例，年齡45～88歲，平均(65.81±11.87)歲，TNM分期Ⅰ期0例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤分期差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者術前病理確診為結腸癌，術前行胸部X線攝片或胸部CT、腹部及盆腔B超、CT或MRI等檢查，排除遠處轉移，與患者及家屬溝通手術方式后進行手術。

1.2手術方法

1.2.1腹腔鏡組常規腹腔探查，多采取中間入路，提起回結腸血管，在該血管平面下2 cm處超聲刀切開右結腸系膜，進入Toldt′s間隙，向上分離顯露出十二指腸。自下而上沿腸系膜上靜脈左前方切開后腹膜，清掃其周圍淋巴結和脂肪組織。裸化顯露回結腸動靜脈、右結腸動靜脈，在血管根部切斷結扎。提起升結腸系膜，在結腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進行分離，以保證結腸系膜的完整性，避免損傷生殖血管和輸尿管。向上方分離顯露十二指腸降部、水平部及胰頭，顯露胃網膜右血管，清掃其周圍淋巴結。于橫結腸系膜根部顯露結腸中動靜脈的根部，清掃其周圍淋巴結，切斷結腸中血管右支，若腫瘤位于橫結腸肝曲遠端，則直接在結腸中血管根部離斷。在胃網膜血管弓下方向右側切除右半大網膜，并切斷肝結腸韌帶和右膈結腸韌帶，進而向下切開結腸側腹膜，實現右半結腸及全系膜完整游離。

1.2.2開腹組與腹腔鏡組相反，多采用外側入路游離右半結腸系膜，在升結腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進行分離，實現右半結腸及全系膜完整游離。再處理右半結腸的相關血管，清掃血管根部淋巴結。

1.3觀察指標觀察兩組患者術后下床活動時間、排氣時間和并發癥發生例數。對患者進行術后隨訪，時間為1～43個月，觀察腫瘤的復發及轉移比例。

2　結果

2.1術后下床、排氣時間比較與開腹組相比，腹腔鏡組術后排氣時間、下床時間均較短，但手術時間較長，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組住院時間較開腹組短，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者術后排氣、下床時間比較±s)

2.2術后并發癥比較開腹組3例患者出現并發癥(18.75%)，其中吻合口瘺1例、切口感染2例；腹腔鏡組2例患者出現并發癥(25.00%)，其中切口感染1例、腹腔感染1例。兩組患者并發癥發生率進行比較，差異無統計學意義(似然比=2.911，P=0.233)。

2.3術后隨訪情況兩組患者術后均進行隨訪，隨訪時間1～43個月，腹腔鏡組有1例患者復發且死亡，開腹組2例患者復發且死亡，兩組患者的復發率與病死率均為12.50%。

3　討論

近年來，腹腔鏡技術在結直腸癌手術中得到了迅猛發展和應用[1-3]，其術后快速康復和微創效果也得到了世界范圍的認同。國外學者[4]研究顯示，至少1/3的結直腸癌患者可選擇腹腔鏡手術方式。國內學者[5-6]通過對比分析結腸癌腹腔鏡和開腹兩種手術方式，認為腹腔鏡手術術中出血少，并發癥發生率低且術后康復快，短期療效優于開腹手術，遠期療效與開腹手術相當。然而研究[7]顯示，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，患者預后無明顯差異。1982年Heald等[8]提出在直腸癌手術中行全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念并廣泛應用后，直腸癌患者的術后腫瘤復發率降低，預后得到改善，其促使臨床工作者作出思考，于是腹腔鏡下CME應運而生。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者下床活動早，切口疼痛感輕微，通氣時間早，術后恢復快，其原因可能是腹腔鏡手術創傷反應輕微，患者下床活動早，有利于腸道功能的恢復。兩組患者術后并發癥進行比較，并發癥發生率無明顯差異。同時對采用2種手術方式的患者進行了隨訪，顯示兩組患者的腫瘤復發和病死率無明顯差異。本研究顯示，腹腔鏡下行右半結腸癌CME手術療效滿意，是安全可行的。腹腔鏡下右半結腸癌CME手術有可能繼直腸癌TME手術后，成為進展期右半結腸癌的規范化手術方式。國內亦有學者研究[9]顯示，結腸癌CME與傳統根治術相比，不僅提高了手術質量，療效也更佳。

腹腔鏡CME主要采用中間入路方式，經查閱文獻[10-12]，結合手術經驗，筆者體會如下：①結腸系膜的完整切除，手術中尋找Toldt間隙，在此間隙進行銳性分離，腹腔鏡下此層結構顯露的更為清晰，可以更好地銳性解剖游離結腸系膜，實現結腸系膜完整切除。在正確的解剖層面完整切除結腸系膜，一方面可以避免損傷輸尿管、十二指腸及生殖血管等，另一方面還可避免因結腸系膜破裂導致腫瘤播散。②高位血管結扎，腹腔鏡下CME一般采取中間入路的手術方式，首先解剖血管根部，做到血管高位結扎，更符合腫瘤手術原則，利于淋巴結徹底清掃。③淋巴結清掃徹底，這直接關系到腫瘤的預后，淋巴回流與結腸血管伴行，腹腔鏡下CME要求血管根部高位結扎，保證了血管根部的淋巴結清掃，同時結腸系膜完整切除，使得結腸系膜內及結腸旁的淋巴結得到清除。CME在保持結腸系膜完整切除的基礎上切除整塊腫瘤，徹底清掃淋巴結，使精細解剖的理念貫穿整個結腸癌手術過程。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌根治術中行CME已在臨床開展，其具有微創的優點，患者術后可達到快速康復效果，且安全可行，值得臨床推廣應用。

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