圍手術期健康教育路徑對髖關節置換術患者早期功能鍛煉依從性影響

人工髖關節置換是治療終末期髖部疾病的有效方法，不僅改善了患者生存狀態，而且大大提高了患者生活質量[1]。術后早期下床活動對預防術后并發癥及治療效果具有一定意義[2]，但是患者術后由于受對專業知識的理解能力、情緒、體力、疼痛等因素的影響，導致患者依從性差，嚴重影響早期下床活動。目前，受快速康復理念的影響，做好患者術前心理指導，術后早期功能訓練及離床活動等，能夠快速緩解患者緊張、焦慮等負面心理，促進患者機體功能早日康復，對臨床治療起到積極推進的作用[3]。為了提高患者術后早期功能鍛煉的依從性及對護理的滿意度，科室內護理組與醫療組共同設計了人工髖關節置換圍手術期專科疾病個體化護理計劃，醫護共同成立質控小組對執行者進行規范化培訓和質控跟蹤，目前我科稱專病健康教育路徑。本研究選擇行髖關節置換術的患者為研究對象，探討圍手術期施行專病健康教育路徑在提高患者早期功能鍛煉依從性方面的優勢，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年11月至2017年4月在淮南市第一人民醫院行髖關節置換術的患者60例，運用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例，男性29例，女性31例，年齡22～94歲，平均(59.04±15.19)歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度及病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

指標觀察組(n=30)對照組(n=30)t/χ2值P值年齡(歲)56．07±12．7962．00±16．75-1．541>0．05性別[例(%)]0．067>0．05　男性15(50．00)14(46．67)　女性15(50．00)16(53．33)文化程度[例(%)]0．635>0．05　高中以下10(33．33)13(43．33)　高中以上20(66．67)17(56．67)病程[例(%)]0．659>0．05　≤5年21(70．00)18(60．00)　>5年9(30．00)12(40．00)

1.2護理方法

1.2.1對照組對照組給予常規的一般護理，包括入院宣教、手術前后正確的體位、飲食、一般的康復治療指導等護理。

1.2.2觀察組觀察組給予設計好的圍手術期專病規范化設計的健康教育路徑，包含：患者入院第1天，術前1天，術后第1～2天、第3～5天、第5～7天、第8～14天，出院當天及術后1個月需要配合并完成的各項護理措施。責任護士負責對患者及家屬宣教、指導并協助完成，小夜班(16∶00～22∶00)護士負責評價計劃單內容執行及完成情況，大部分研究[4]表明患者術后在無痛或輕微疼痛下早期開始進行肢體功能鍛煉并選擇正確的鍛煉項目尤為重要。

1.2.2.1術前教育首先做好患者術前入院宣教及相關指導，包含各項檢查前注意事項的宣教，訓練床上大小便及臥位更換，指導患者有效咳嗽方法及擴胸運動等。其次為心理干預，結合患者年齡、性別、職業、文化程度、民族、婚姻狀況等擬定護理計劃，及時運用心理護理的方法、手段解決或緩解患者存在的心理問題，充分發揮其主觀能動性，在實施心理護理過程中，護理人員必須有高度的責任心和良好的溝通能力，才能建立良好的護患關系，達到心理護理干預效果。

1.2.2.2術后教育路徑人工髖關節置換術患者術后會根據其情緒、疼痛、體力等各項情況，嚴格按照健康教育路徑的各項內容進行指導、協助，內容大體包含：體位、疼痛管理、踝泵運動、股四頭肌運動、髖部伸屈運動、髖關節外展運動、直腿抬高運動、借助行器行走練習、出院指導等。①體位：患者取平臥位，雙下肢分開，中間夾三角枕，保持患肢呈中立外展300位，足尖朝下，防止內旋，同時膝關節下墊一軟枕，防過度屈曲和伸直。②疼痛管理：運用面部表情疼痛量表評估疼痛程度[5]，并給予超前鎮痛、多模式鎮痛、個體化鎮痛，鎮痛治療后評估療效。③踝泵運動、股四頭肌運動：術后患者麻醉清醒后即可進行。踝泵運動：4組/天，每組20次，每次10～15 s；股四頭肌運動：收縮保持0～15 s，放松10s，200～300次/天。④髖部伸屈運動：術后第1～2天內開始進行，屈髖從30°開始，注意屈髖<90°，髖關節外展運動(<40°)。⑤抬腿練習：術后第1～2天進行，引體向上運動、直腿抬高(繃緊大腿肌肉盡量伸直膝關節，抬高下肢在30°以內，保持時間由10 s逐漸增加，10次/組，4組/天)。⑥下床：術后第2～3天，開始指導患者上下床，坐位練習、站立練習、行走訓練，(坐→站立→助行器行走練習)。站立位髖關節屈伸練習(5遍/次，3次/天，屈髖<90°)。站立位髖關節外展練習(3～4遍/次，3次/天，外展<40°)。⑦出院指導：出院當天，責任護士進行用藥指導及活動指導，活動指導中，睡姿要求3個月內避免患側臥位，側臥時兩膝間放一厚枕頭，防止髖關節脫位； 坐姿要求不使用蹲廁，不翹二郎腿，不彎腰拾東西， 不坐低于小腿的椅子和沙發； 上下樓要求上樓時健側先上，借助拐杖患肢后上，下樓時借助拐杖患肢先下， 健肢最后； 術后6個月內可選擇散步方式鍛煉，不宜爬陡坡、登山等，避免外傷及沖擊性鍛煉， 如跳躍、奔跑等。

1.3評價標準患者術后第2～14天早期功能鍛煉的依從性評價，參照國外研究[6]，自行設計功能鍛煉依從性標準，依從性分為3級。3級：患者能遵醫囑按時按量鍛煉，完成規定動作，為完全依從；2級：患者要在家屬、醫護人員的督促下才能完成規定動作，為部分依從；1級：患者擅自減少規定動作或不鍛煉，為不依從。于術后7天對患者進行評價。髖關節療效評價采用Harris評分[7]，每位患者均由2名高級職稱臨床醫師協助責任護士對其評分，評分內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度，共100分，得分越高，表示髖關節功能越好。髖關節功能康復效果評價采用牛津髖關節評分(Oxford hip score，OHS)[8]，由2名責任護士進行問卷打分取其二者均數記錄，評分越低，說明功能恢復越好。術后1個月電話問卷調查僅評價OHS。

2　結果

2.1術后早期功能鍛煉依從性比較觀察組術后早期功能鍛煉完全依從患者17例，對照組完全依從9例，兩組患者依從性比較，差異有統計學意義(U=2.041，P=0.021)，觀察組平均秩次小于對照組，根據編秩順序，觀察組患者早期功能鍛煉的依從性優于對照組。見表2。

表2兩組患者術后早期功能鍛煉依從性比較[例(%)]

組別例數完全依從部分依從不依從平均秩次T值U值P值觀察組3017(56．66)12(40．00)1(3．33)26．42對照組309(30．00)19(63．33)2(6．67)34．58792．52．041<0．05

2.2Harris及OHS評分比較術后第2天，觀察組患者Harris評分為(28.00±7.79)分，對照組為(27.93±7.34)分，兩組差異無統計學意義(t=0.036，P=0.972)；觀察組患者OHS評分為(55.93±1.57)分，對照組為(56.07±1.39)，兩組差異無統計學意義(t=-0.366，P=0.716)。術后第7天，觀察組患者Harris評分為(57.07±6.11)分，對照組為(41.57±7.62)分，兩組差異有統計學意義(t=8.692,P=0.000)；觀察組患者OHS評分為(40.57±2.04)分，對照組為(51.40±1.389)，兩組差異有統計學意義(t=-24.047，P=0.000)。術后1個月,觀察組患者OHS評分為(18.67±2.89)分，對照組為(19.47±3.54)分，兩組差異無統計學意義(t=-0.959，P=0.342)。

3　討論

隨著我國老齡化人口的不斷增加，髖關節疾病發病率逐漸升高，人工髖關節置換術是治療終末期髖部疾病的一種有效方法。為使患者術后盡快恢復髖關節的功能，對人工髖關節置換患者應盡早開展連續、有計劃的康復護理，以促進患者功能恢復，進一步提高生活質量，減少如血栓、壓瘡等并發癥的發生[9-10]。早期進行康復鍛煉可以達到改善和增加局部血液循環、增加肌肉力量、預防肌腱及關節囊粘連和攣縮、軟化瘢痕、恢復關節活動等作用。由于傳統的護理模式對于手術各階段護理流程及方法指導不夠明確，且護士對患者的康復鍛煉指導是隨機進行，流于形式，無具體舉措，相應的專科知識缺乏，沒有達到真正意義上的醫護合作從而獲得醫療組的專業指導意見，使患者康復鍛煉指導很難達到預期效果[11]。我院目前設計的圍手術期健康教育路徑由高級職稱的專科醫師和專科護士共同反復討論、試行、修改直至完善，是針對某一特定手術擬定的適當、有序、具有時效性的康復護理計劃，目的是加速患者康復并減少醫療和人力資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理質量。

從患者入院到出院，以時間為縱軸，針對入院宣教、檢查、用藥、術前指導、術后護理、飲食指導、功能鍛煉和出院指導等方面制定一系列護理計劃，以表格形式呈現。這種方法使康復護理措施能夠有效施行并得到效果評價，提高患者進行早期功能鍛煉的依從性，患者能夠主動早期下床活動，積極功能鍛煉，有效預防了深靜脈血栓等臥床并發癥的發生率，達到快速康復的目的。術后第7天，觀察組Harris評分和OHS評分優于對照組，正是體現了圍手術期健康教育路徑在促進患者早期功能康復方面的優勢。

圍手術期健康教育路徑的實施可作為一種新的管理理念和模式，把護理程序思維貫穿于整個圍手術期，使健康教育更加系統化、個體化、人性化，可為患者提供及時有效的規范化護理和治療[12]。對髖關節置換術患者實施健康教育路徑可以提高患者及家屬對疾病的認知，在一定程度上消除了患者和家屬對疾病的負面心理，提高了早期功能鍛煉依從性，加速了髖關節功能恢復，降低住院費用，縮短住院時間，降低術后并發癥發生率，進而提高醫護工作滿意度，值得臨床推廣。

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