經鼻持續氣道正壓通氣治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床研究

黃燕，朱紫微，郭軍

（大連醫科大學附屬兒童醫院呼吸內科，遼寧　大連　116000）

重癥肺炎是兒科發病率較高的急危重癥，該病起病急，進展快，不僅肺部病變嚴重，還常常通過影響肺通氣及換氣功能而引起低氧血癥和/或高碳酸血癥，導致呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病、甚至多器官功能障礙等嚴重威脅生命的并發癥，已成為我國5歲以下兒童的主要死亡原因之一。所以，如何提高兒童重癥肺炎的治愈率是困擾臨床醫生的一大難題，而提高治愈率的關鍵在于及時糾正低氧狀態[1]。既往治療中，快速糾正兒童肺炎合并呼吸衰竭的方法主要為吸氧和有創機械通氣治療，尤其肺通氣血流比例失調導致吸氧治療療效往往欠佳，有創機械通氣雖然可以快速改善通氣，但由于其對患兒有創傷，并發癥多而使其臨床應用受到限制。近年，隨著經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）在兒童呼吸系統疾病中的普及應用，逐漸體現出NCPAP的臨床價值。NCPAP不需要氣管插管或切開等有創操作，通過吸入氧流量和氧濃度的調節，以及局部加溫濕化等的作用改善肺通氣換氣功能，具有無創、簡便、易操作、并發癥少等優點[2-3]。本研究擬探討NCPAP對于嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床應用價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014～2016年大連市兒童醫院重癥監護室診斷為重癥肺炎并發呼吸衰竭患兒70例，均符合《兒科學》[4]中兒童重癥肺炎、兒童呼吸衰竭的診斷標準。排除標準包括：①合并其他心、肺疾病，或其他重要器官的先天性疾病病史；②由非肺炎因素導致的呼吸衰竭或心肺功能受損；③家屬不配合治療、中途出院或不同意參加本研究。將70例患兒隨機分為治療組和對照組，分別35例。其中治療組中男24例，女11例；年齡1～36個月，平均年齡（10.6±8.2）個月；對照組中男17例，女18例；年齡1～36個月，平均年齡（11.7±7.1）個月；兩組患兒性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法患兒入院后均給予常規抗感染、止咳化痰、通暢氣道、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡等治療，治療組在常規治療的基礎上給予患兒經鼻持續正壓通氣（NCPAP）治療，無創呼吸機工作參數設置：吸入氧濃度，40%～90%；氧氣流量，4～12 L/min；FiO2，0.4～0.6；氣道壓力，0.3～0.5 kPa。治療組患兒在NCPAP使用過程中，隨時根據患兒的臨床癥狀、動脈血氧飽和度和動脈血氣結果調整參數，兩組患兒病情無好轉或者加重時，如病情需要均給予氣管插管等治療。

1.3觀察指標比較兩組患兒治療前、治療后24 h、48 h動脈血氣指標（pH、PaO2、PaCO2）變化情況；比較兩組患兒臨床指標改善情況，包括氣促持續時間、發紺持續時間、住院天數及總病程。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用表示，予以t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒的動脈血pH、PaO2、PaCO2比較兩組患兒治療前血氣指標（pH、PaO2、PaCO2）比較差異無統計學意義；兩組患兒分別給予治療后24 h、48 h，血氣指標均較治療前好轉，差異有統計學意義（P＜0.05）；經治療24 h和48 h后，治療組PaO2均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；經治療24 h后，治療組PaCO2與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組經治療48 h后，兩組比較，PaCO2差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組動脈血pH、PaO2、PaCO2比較Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

表1　兩組動脈血pH、PaO2、PaCO2比較Table 1 Comparison of arterial blood pH,PaO2and PaCO2between two groups

組別對照組治療組t值P值例數35 35治療前　治療24 h 治療48 h pH 7.39±0.55 7.39±0.55 0.048＞0.05 PaO2 64.80±19.83 66.46±11.09 0.692＞0.05 PaCO2 31.46±8.79 41.51±9.18 1.889＞0.05 pH 7.43±0.06 7.42±0.04 0.931＞0.05 PaO2 76.77±10.90 91.77±11.33 5.644＜0.05 PaCO2 36.91±6.54 40.83±7.99 2.242＜0.05 pH 7.42±0.04 7.41±0.05 0.960＞0.05 PaO2 81.97±12.60 91.09±8.66 3.530＜0.05 PaCO2 39.06±7.38 41.91±7.57 1.599＞0.05

2.2兩組患兒臨床指標改善情況比較治療組氣促持續時間、發紺持續時間均較對照組減少，兩組比較，氣促持續時間差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組患兒住院天數及總病程明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患兒臨床指標改善情況比較（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

表2　兩組患兒臨床指標改善情況比較（Table 2 Comparison of improvement of clinical indexes between two groups of children,d)

組別對照組治療組t值P值例數35 35氣促持續時間4.74±1.77 3.91±1.62 2.045＜0.05發紺持續時間1.50±1.58 1.49±1.58 0.040＞0.05住院天數12.69±4.50 10.03±3.29 2.823＜0.05總病程17.54±5.19 13.51±3.44 3.826＜0.05

3　討論

兒童肺炎在臨床上為常見病、多發病，尤其在嬰幼兒階段，并且已成為嬰幼兒死亡的重要原因之一。嬰幼兒肺炎發病初期臨床表現不典型，如未能及時給予有效的干預治療，病情會進一步惡化，可進展成嬰幼兒重癥肺炎，進一步會導致呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能障礙等并發癥的發生，嚴重威脅患兒的健康[5]。本研究結果顯示，經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的有效性，在臨床癥狀、實驗室指標及縮短總病程的改善上均取得了令人滿意的效果。

無創通氣不需要氣管插管等有創操作，即可實現正壓通氣。NCPAP裝置可以提供給患兒有效的無創正壓通氣，可以根據患兒病情調節氧濃度、吸入氧流量、氣道壓力等，實現個體化治療的同時還具有加溫、濕化氣道的功能，利于稀釋氣道內的分泌物，并有助于其排出，最大限度減輕患兒的病痛。大量研究提示在肺炎合并呼吸衰竭患兒中積極給予無創通氣治療，可以減少氣管插管率、相應的并發癥及死亡率[6]。在嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭的患兒中，由于氣道分泌物壅積、氣道內炎性腫脹、小氣道功能減退等原因常導致肺泡萎陷、通氣血流比例失衡等病理變化，當給予NCPAP通氣后，呼氣末正向壓力可使塌陷的肺泡膨脹、增加呼氣末肺容量，間接對肺血管阻力產生影響，使進入肺的血流量減少，有效改善肺血管外水分分布，促進肺部啰音的吸收，并且改善通氣血流比例、心輸出量，增加有效通氣，進一步減少呼吸肌做功和氣道的舒張作用，有利于機體氧合功能的好轉[7]。所以，NCPAP對于嬰幼兒重癥肺炎的治療效果顯著，尤其是對I型呼吸衰竭更為明顯。

及時糾正體內缺氧狀態是治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的重中之重。本組資料顯示，治療組35例患兒采用NCPAP治療24 h后，動脈血氧分壓較對照組明顯升高，說明NCPAP可以迅速有效的糾正低氧血癥，CO2潴留也隨之緩解，與對照組相比，差異具有統計學意義。治療組患兒采用NCPAP治療48 h后，動脈血氧分壓仍較對照組患兒升高，差異仍顯著，提示給予NCPAP治療可以明顯縮短呼吸衰竭患兒的缺氧時間，避免了因缺氧導致的中毒癥狀，減少繼發的組織損害，改善預后。既往治療呼吸衰竭的給氧方式多采用鼻導管吸氧或者機械通氣，鼻導管給氧往往由于呼衰患兒肺功能殘氣量的增加或肺順應性的減少而限制其臨床應用效果；機械通氣因為是有創通氣，易造成喉頭水腫、聲帶損傷及呼吸機相關性肺炎等并發癥，亦使其臨床應用有一定的局限。有研究提示，NCPAP以其呼氣末正壓給氧方式，其糾正低氧血癥的效果顯著優于其他普通給氧方法[8]。黃卓健[9]、方智[10]等研究NCPAP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效中，同樣提示，經治療后，NCPAP組患兒的血氧分壓較對照組明顯升高，與本研究結果一致。本研究中，治療組與對照組患兒經治療后動脈血pH均較治療前好轉，但是兩組相比，治療后pH值差異無統計學意義，考慮與兩組患兒機體代償以及積極給予補液等對癥治療有關。

NCPAP在國外已廣泛使用，在治療重癥肺炎、呼吸睡眠低通氣綜合征等疾病中療效顯著[11]，對患兒通氣及換氣功能的恢復都有一定的效果。本研究結果顯示，經NCPAP治療后，患兒氣促持續時間（3.91±1.62）d，較對照組（4.74±1.77）d明顯縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與相關文獻的報道較為一致[12]。本研究中，治療組患兒的住院天數和總病程均較對照組明顯縮短，表明NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭療效確切，不僅能快速有效改善患兒血氣指標、臨床表現，還能縮短住院時間和總病程，有利于患兒身心恢復，并減輕家長的心理及經濟負擔。

綜上所述，NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，具有無創、操作簡單、安全性高等優點，能快速糾正低氧血癥，改善臨床癥狀，縮短住院時間及總病程，臨床療效確切，值得推廣應用。

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[12]熊道學,馮琰,彭哲,等.經鼻持續氣道正壓通氣治療兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效觀察[J].中國全科醫學,2012,29(15):3410-3411.