未足月胎膜早破的易發(fā)因素及其妊娠結(jié)局觀察

羅蕓

（九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西　九江　332000）

PPROM是指孕周在28～37 w內(nèi)，胎膜于臨產(chǎn)前出現(xiàn)自發(fā)性破裂，屬于常見(jiàn)的圍生期妊娠并發(fā)癥，可對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。PPROM病因復(fù)雜，存在較多的危險(xiǎn)因素，且多種因素常常相互作用。一旦胎膜發(fā)生破裂，羊水持續(xù)滲漏，母體可面臨羊膜腔感染、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，新生兒易發(fā)生早產(chǎn)、臍帶脫垂、顱內(nèi)出血等問(wèn)題[2-3]。因此，準(zhǔn)確了解PPROM的易發(fā)因素，對(duì)降低其發(fā)生率、改善母嬰結(jié)局具有重要意義。本研究通過(guò)深入分析PPROM的易發(fā)因素，為臨床預(yù)防或減少不良妊娠事件提供合理依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年8月～2016年8月本院收治的PPROM患者80例為觀察組，年齡22～34歲，平均年齡（27.4±3.2）歲；初產(chǎn)婦52例、經(jīng)產(chǎn)婦28例。另選同期于本院分娩的正常產(chǎn)婦65例為對(duì)照組，年齡23～35歲，平均年齡（28.1±3.4）歲；初產(chǎn)婦44例、經(jīng)產(chǎn)婦21例。兩組產(chǎn)婦臨床資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可對(duì)比性。兩組入選孕產(chǎn)婦均同意參與研究，接受隨訪調(diào)查，并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)觀察組孕產(chǎn)婦均經(jīng)陰道液體涂片、陰道分泌物或流出物、陰道窺具及羊膜腔穿刺等檢查，確診為PPROM，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：患者突感大量液體經(jīng)陰道流出，有胎糞、胎脂；經(jīng)窺陰器檢查可見(jiàn)陰道后穹窿存在羊水池；陰道分泌物pH值≥7；陰道液體涂片檢查發(fā)現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶。排除孕周不足28 w，伴有內(nèi)科疾病或子癇等禁忌證者[4]。對(duì)照組孕產(chǎn)婦均無(wú)任何異常現(xiàn)象。

1.3方法收集整理兩組孕產(chǎn)婦臨床資料，并展開(kāi)回顧性分析，評(píng)估影響PPROM的相關(guān)因素，如陰道炎、瘢痕子宮、人工流產(chǎn)史、雙胎、胎位異常、慢性咳嗽、妊高征/糖尿病等。隨訪觀察兩組母嬰結(jié)局。其中觀察組孕產(chǎn)婦予以期待療法：靜臥，將外陰清潔，臀部抬高。給予藥敏試驗(yàn)，確認(rèn)是否存在宮內(nèi)感染。對(duì)于無(wú)宮內(nèi)感染，伴有妊高征者可肌注地塞米松。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育、羊水等情況，依據(jù)母體情況、胎兒因素等選取合適的分娩方式。針對(duì)孕周超過(guò)35 w，且宮頸成熟，胎位無(wú)異常者，可考慮陰道分娩。宮頸不成熟、胎兒窘迫或感染者需采用剖宮產(chǎn)。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組母嬰結(jié)局，其中產(chǎn)婦結(jié)局包括分娩方式、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等，新生兒結(jié)局包括新生兒肺炎、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組易發(fā)因素比較觀察組陰道炎、瘢痕子宮、胎位異常等發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組雙胎與慢性咳嗽發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　兩組易發(fā)因素比較[n（%）]Table 1 Comparison of maternal risk factors between the two groups[n(%)]

2.2兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較觀察組陰道分娩率明顯低于對(duì)照組，產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較[n（%）]Table 2 Comparison of maternal outcomes between the two groups[n(%)]

2.3兩組新生兒結(jié)局比較對(duì)照組新生兒結(jié)局明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組新生兒結(jié)局比較[n（%）]Table 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[n(%)]

3　討論

胎膜是一個(gè)由絨毛膜、羊膜共同形成的密閉環(huán)境，能夠?qū)μ哼M(jìn)行有效保護(hù)。通常臨產(chǎn)前不易破裂，但某些異常因素通過(guò)影響胎膜自身彈性與張力，促使變薄的胎膜難以承受來(lái)自羊膜腔的壓力而出現(xiàn)破裂[5-6]。在中晚期妊娠中，胎膜早破具有較高的發(fā)生率，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染的幾率明顯上升，繼而造成不良母嬰結(jié)局。目前，臨床認(rèn)為PPROM常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括高齡孕婦、生殖道感染、機(jī)械性刺激或創(chuàng)傷、羊膜腔內(nèi)壓升高、胎膜受力不均等。同時(shí)有研究指出，多種因素的共同作用亦可導(dǎo)致PPROM的發(fā)生[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，陰道炎、瘢痕子宮、人工流產(chǎn)史、胎位異常及妊高征/糖尿病均是PPROM的易發(fā)因素，故臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查；重視產(chǎn)前保健，盡早發(fā)現(xiàn)胎位不正，并給予有效的矯正。分析易發(fā)因素的作用機(jī)制如下：陰道炎屬于下生殖道感染，生殖道微生物通過(guò)產(chǎn)生水解酶，降解胎膜細(xì)胞外基質(zhì)，減低膠原纖維含量，增加胎膜脆性，增多前列腺素釋放，造成宮腔內(nèi)壓增加，最終引發(fā)胎膜破裂[9-11]；人工流產(chǎn)過(guò)程中常常因?qū)m頸操作而損傷孕婦宮頸內(nèi)腔，破壞其宮頸功能[12]。同時(shí)宮頸內(nèi)括約肌松弛可致胎膜變?yōu)樾ㄐ螤顟B(tài)，進(jìn)一步向外擴(kuò)展，導(dǎo)致胎膜暴露，促使其破裂；胎位異常則可改變胎膜自身結(jié)構(gòu)，增加腹壓，導(dǎo)致PPROM的發(fā)生[13]。另外本研究尚探討PPROM對(duì)母嬰結(jié)局的影響，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦陰道分娩率明顯降低，產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血率明顯增高，同時(shí)觀察組新生兒肺炎、新生兒窒息等不良事件發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，表明PPROM易對(duì)母嬰結(jié)局造成明顯的不利影響。這可能是由于胎膜破裂后，胎兒的保護(hù)屏障消失，且羊水自凈能力降低，生殖道病原菌感染羊膜腔，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[14]。產(chǎn)后出血可能與炎癥累及子宮肌層、蛻膜，導(dǎo)致子宮收縮功能下降，產(chǎn)生延長(zhǎng)有關(guān)。至于對(duì)新生兒結(jié)局的影響，考慮其因素為胎膜早破增加羊水炎性因子，宮頸軟化，促進(jìn)宮縮，造成早產(chǎn)，而早產(chǎn)兒多存在機(jī)體系統(tǒng)發(fā)育不成熟，顱骨骨化不全，對(duì)宮縮耐受力較差，加之母體生殖道感染可傳播病毒至胎兒，進(jìn)而出現(xiàn)新生兒窒息等現(xiàn)象[15]。

綜上所述，陰道炎、瘢痕子宮、人工流產(chǎn)史、胎位異常及妊高征/糖尿病是PPROM的易發(fā)因素；PPROM可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，易引發(fā)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，并對(duì)新生兒結(jié)局造成不利影響。

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