CO2氣腹不同壓力對腹腔鏡下膽囊切除術患者術后早期認知功能的影響

李華慶

（湖北省云夢縣中醫院麻醉科，湖北　孝感　432500）

膽囊結石是外科最常見疾病之一，目前主要采用手術治療，膽囊結石傳統上一般采用開腹手術，后隨著微創技術的發展，腹腔鏡下膽囊切除術已經成為膽囊結石的主要治療術式[1]，相對傳統開腹手術有微創、術后恢復快等優點[2-4]，但是腹腔鏡下手術需要保持人工氣腹，有研究顯示氣腹可對患者呼吸動力學、血流動力學、術后患者早期認知功能等形成影響[5-7]。本研究對CO2氣腹不同壓力對腹腔鏡下膽囊切除術患者術后早期認知功能的影響進行了研究，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年1月～2016年8月期間在本院擇期擬行腹腔鏡下膽囊切除術的膽囊結石患者60例為研究對象，納入標準：年齡≥60歲，性別不限；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患者無腹部手術史；無精神及神經疾病史。排除標準：不符合納入標準；有腹腔鏡手術禁忌證；有長期服用安定或阿片類藥物者；妊娠期及哺乳期婦女；患有惡性腫瘤。將60例患者隨機分為低壓組與標準壓組，每組30例，低壓組中男17例、女13例，年齡60～84歲，平均（67.45±4.20）歲，體質量46～78 kg，平均（65.82±2.44）kg，ASA分級Ⅰ級11例、Ⅱ級19例；標準壓組中男15例、女15例，年齡60～87歲，平均（67.61±4.14）歲，體質量44～77 kg，平均（65.76±2.40）kg，ASA分級Ⅰ級10例、Ⅱ級20例；兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法兩組患者術前30 min常規給予肌肉注射東莨菪堿20 mg，在入手術室后開通靜脈通道，常規監測生命體征，以0.3～0.5μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達唑侖、0.6 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導；術中以4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行麻醉維持，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松，術中機械通氣參數：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，低壓組CO2氣腹壓力維持在1.3～1.4 kPa，標準壓組CO2氣腹壓力維持在1.5～1.6 kPa，麻醉深度指數術中維持在45～60。

1.3觀察指標觀察兩組患者術前及術后12 h時簡易精神狀態量表（MMSE）評分變化及術后1 d時血清神經元特異烯醇化酶（NSE）及S100β變化，MMSE評分越低表示認知功能越差，NSE及S100β檢測采用酶聯免疫吸附法，試劑盒為上海信譽食物科技有限公司生產。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析檢驗，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術前后MMSE評分比較兩組患者術前MMSE評分比較差異無統計學意義，術后12 h時MMSE評分低于術前（低壓組：t=11.51、標準壓組：t=17.29，P＜0.05）、標準壓組低于低壓組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術前后MMSE評分比較Table 1 Comparison of MMSE scores before and after operation between two groups(x±s,scores)

表1　兩組患者手術前后MMSE評分比較Table 1 Comparison of MMSE scores before and after operation between two groups(x±s,scores)

注：與本組術前比較，aP＜0.05

時間術前術后12 h標準壓組（n=30）28.86±0.31 26.21±0.78a低壓組（n=30）28.93±0.34 26.83±0.94a

2.2兩組患者手術前后血清NSE及S100β變化比較兩組患者術前血清NSE及S100β比較差異無統計學意義；術后1 d時血清NSE及S100β高于術前（低壓組：t=16.67、t=18.78，標準壓組：t=26.74、t=25.98，P＜0.05），標準壓組高于低壓組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者手術前后血清NSE及S100β變化比較，ng/ml）Table 2 Comparison of changes of serum NSE and S100β in two groups before and after operations,ng/ml)

表2　兩組患者手術前后血清NSE及S100β變化比較，ng/ml）Table 2 Comparison of changes of serum NSE and S100β in two groups before and after operations,ng/ml)

注：與本組術前比較，aP＜0.05

指標NSE S100β時間術前術后1 d術前術后1 d低壓組（n=30）6.19±1.10 11.42±1.32a 0.20±0.03 0.43±0.06a標準壓組（n=30）6.21±1.05 14.95±1.45a 0.19±0.03 0.64±0.09a t值0.07 9.86 1.29 10.63 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3　討論

腹腔鏡下膽囊切除術是臨床常用的膽囊結石治療方法，手術時建立CO2氣腹可保證手術區域有足夠的空間和良好的手術視野，但是CO2氣腹處于一個封閉的環境，腹部又有多個重要的臟器，氣腹壓力對臟器可形成生理病理影響已經被臨床大量研究所證實[5-7]，主要表現為血流動力學和意識障礙影響，尤其是對年齡較大的患者[8-9]，這種影響更為明顯，患者意識障礙主要表現為記憶力、定向力、抽象思維、注意力、自知力等功能的下降，而且在術后早期表現明顯，隨著術后時間的延長認知功能會逐漸恢復。

腹腔鏡下膽囊切除術時，CO2氣腹可通過腹腔臟器及腹膜彌漫進入血液循環，引起酸性物質產生及聚集過多，同時手術時麻醉狀態下患者腦組織灌注減少，均可加重腦損傷，引起血清NSE和S100β蛋白的升高，而以上物質是廣泛存在于神經元內的物質，在缺氧缺血等刺激下NSE和S100β蛋白的合成會加速，是臨床常用的監測腦損傷和認知功能障礙的敏感指標[10-15]，在腦神經元受損時可從神經元內大量漏出，進入血腦屏障，血清中NSE和S100β蛋白會表現為升高。本研究對CO2氣腹不同壓力對腹腔鏡下膽囊切除術患者術后早期認知功能的影響進行了研究，以分析氣腹壓力不同時患者術后早期認知功能的變化，研究結果顯示，無論是低壓還是標準壓患者術后早期均存在MMSE的下降和血清NSE和S100β蛋白升高，說明患者術后確實存在一定程度的認知功能障礙，分析兩組術后認知功能不同，結果顯示低壓組術前、術后12 h時MMSE評分明顯高于標準壓組，而血清NSE和S100β蛋白則低于標準壓組，說明CO2氣腹壓力較低時對患者術后早期認知功能障礙的影響相對較小，這也與臨床研究相符，而且有研究提示CO2氣腹壓力越高患者術后認知功能障礙發生率會越高。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術時CO2氣腹壓力較低可有助于減少血清NSE及S100β的釋放，對患者術后認知功能影響相對較小，在手術時在保證手術視野清晰和手術其他需要的情況下建議可適度降低CO2氣腹壓力，以降低患者術后早期認知功能障礙的發生。

[1]李帥,張東.膽囊結石的外科治療進展[J].醫學綜述,2015,21(9):1625-1627.

[2]王福榮.腹腔鏡膽囊切除術對膽結石治療效果分析[J].當代醫學,2013,19(3):3-4.

[3]吳衛國,程平,劉安成,等.腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術治療膽囊結石臨床療效比較[J].肝膽外科雜志,2013,21(6):457-458.

[4]趙冬雨,成麗婭,于健.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對患者肝功能及免疫功能的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(1):92-94.

[5]曹春芳,張凡,周燕,等.比較腹腔鏡膽囊切除術氣腹壓力對老年與年輕患者血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,28(11):1073-1075.

[6]唐偉,彭永明,毛芳.腹腔鏡膽囊切除術不同氣腹壓對呼吸力學與循環的影響[J].南昌大學學報(醫學版),2014,54(3):64-65.

[7]孫國強,李杰,高中權,等.不同氣腹壓力下腹腔鏡膽囊切除術對老年患者認知功能的影響[J].中國現代普通外科進展,2016,19(4):321-322.

[8]蔡偉華,張良清,李志藝.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(12):2783-2784.

[9]胡夢瑩,王勝斌,居霞,等.不同壓力二氧化碳氣腹對婦科腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2017,33(2):144-147.

[10]朱紅,王新,蔡云亮,等.不同深度七氟烷麻醉對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響[J].中國醫藥導報,2015,12(22):105-108.

[11]王磊,李林東,崔雅楠,等.不同全身麻醉方式對腹腔鏡手術治療消化道腫瘤患者術后早期認知功能的影響[J].中國老年學雜志,2016,36(22):5666-5668.

[12]林柳蓉,吳冰冰,林蘭英.右美托咪定對結直腸癌腹腔鏡手術老年患者術后認知功能障礙及血清神經元烯醇化酶,S100β蛋白,腫瘤壞死因子-α水平的影響[J].中國老年學雜志,2017,37(6):1463-1465.

[13]Papaconstantinou HT,Fleshman J,Thomas JS,et al.DepartmentofSurgeryResearchDay[J].Proc(Bayl Univ Med Cent),2016,29(1):24-29.

[14]Rodríguez-Rodríguez A,Egea-Guerrero JJ,Gordillo-Escobar E,et al.S100B and neuron-specific enolase asmortalitypredictorsinpatientswithsevere traumaticbraininjury[J].Neurologicalresearch,2016,38(2):130-137.

[15]李德培,宋健,徐國政.顱腦損傷現代評估技術的臨床應用進展[J].中華神經外科雜志,2015,31(4):427-429.