經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療雙節段腰椎間盤突出癥的臨床價值研究

李建波，呂昕剛，劉民義

（萊蕪市萊城區人民醫骨科，山東　萊蕪　271100）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病及多發病，隨著對神經根的壓迫加重保守治療多無效果，需行手術治療。傳統的開放髓核摘除術手術容易對腰椎穩定性形成影響，遠期效果不佳，而雙節段腰椎間融合術對術后腰椎活動范圍影響較大。近年來臨床上開始應用經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥顯示療效滿意，中遠期治療效果均較佳[1-3]，因此本研究對經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療雙節段腰椎間盤突出癥的臨床價值進行了進一步研究，結果報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年1月～2016年12月期間本院診治的雙節段腰椎間盤突出癥患者60例為研究對象，將患者根據實際所行術式不同分為開窗組與椎間孔鏡組，分別為21例、39例，開窗組中男14例、女7例，年齡32～76歲，平均（51.14±3.82）歲，病程11～25個月，平均（13.40±5.03）個月，病變位于L3～L5者13例、L4～S1者8例。椎間孔鏡組中男25例、女14例，年齡30～78歲，平均（51.22±3.67）歲，病程10～28個月，平均（13.62±5.11）個月，病變位于L3～L5者25例、L4～S1者14例；兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：①均經過腰椎CT、MRI等檢查確診；②有正規保守治療史，治療無效；③臨床癥狀明顯，有手術治療適應證；④自愿參加本次研究，后期有隨訪條件。排除標準：①椎間盤病變，多節段腰椎間盤退變，復發型腰椎間盤突出癥，廣泛的腰椎滑脫、椎管狹窄；②惡性腫瘤；③L3～L4并L5～S1雙節段突出。

1.2方法

1.2.1開窗組在硬膜外麻醉下手術，患者取俯臥位，在C臂透視下將病變節段進行定位，后弓，取后正中切口，依此切開皮膚、背部筋膜，不切斷棘上韌帶，沿著骨膜剝離，牽拉椎板，椎板鉗咬除部分關節突關節內側及上下位椎板，形成大小1 cm的骨窗，分離黃韌帶并切除，對突出的髓核及神經根探查后牽開神經根防止損傷，切除部分后縱韌帶，摘除突出的髓核。

1.2.2椎間孔鏡組在局部麻醉下手術，患者取健側臥位，在C臂透視下將病變節段進行定位，后弓，用18號穿刺針沿著病變椎體上關節突進針直達椎間盤內，注射2 ml的亞甲藍與歐乃派克以1∶9比例配制的染色造影劑2 ml，對髓核染色造影檢查，后沿著穿刺針置入導絲，沿著導絲為中心做1 cm左右切口，后插入工作套管，環鉆將椎間孔擴大后置入椎間孔鏡，探查髓核及切除髓核，后行椎間盤射頻消融及纖維化緊縮成形術，觀察硬膜囊恢復自主搏動后用穿刺針經通道注入濃度為30 mg/L的醫用臭氧5 ml。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量，術前及術后1個月、6個月時腰部及腿部疼痛程度、Oswestry功能障礙指數（ODI）。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，完全無痛為0分，最痛為10分；ODI共10個問題，每個項目有6個問題，最低分0分，最高分5分，實際得分/45×100%的得分為標準得分，得分越高代表功能越差[4-6]。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間及術中出血量比較開窗組手術時間短于椎間孔鏡組（P＜0.01），椎間孔鏡組術中出血量少于開窗組（P＜0.01），見表1。

表1　兩組患者手術時間及術中出血量比較Table 1 Comparison of the operation time and intraoperative bloodloss between the two groups before and after surgery

表1　兩組患者手術時間及術中出血量比較Table 1 Comparison of the operation time and intraoperative bloodloss between the two groups before and after surgery

術中出血量（ml）9.42±4.31 67.59±12.54 20.54＜0.01組別開窗組椎間孔鏡組t值P值例數21 39手術時間（min）64.23±32.18 89.64±30.06 3.05＜0.01

2.2兩組患者術前及術后腰腿痛程度比較兩組術前腰疼及腿痛VAS評分比較差異無統計學意義，術后1個月、6個月時評分較術前下降（開窗組：腰疼t=5.73、t=10.77，腿痛：t=11.53、t=17.47，椎間孔鏡組：腰疼t=9.91、t=16.25，腿痛t=20.57、t=28.78，P＜0.01），術后1個月、6個月時評分椎間孔鏡組低于開窗組（P＜0.01），見表2。

表2　兩組患者術前及術后腰腿痛程度比較，分）Table 2 Comparison of low back pain level between the two groups before and after surgeryscores)

表2　兩組患者術前及術后腰腿痛程度比較，分）Table 2 Comparison of low back pain level between the two groups before and after surgeryscores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別開窗組椎間孔鏡組t值P值腰疼腿痛術后6個月1.04±0.45a 0.78±0.26a 2.84＜0.01例數21 39術前5.14±1.60 5.11±1.63 0.07＞0.05術后1個月2.97±0.67a 2.33±0.64a 3.63＜0.01術后6個月1.33±0.26a 0.83±0.22a 7.88＜0.01術前7.12±1.53 7.16±1.36 0.10＞0.05術后1個月2.35±1.12a 1.56±1.02a 2.77＜0.01

2.3兩組患者術前及術后ODI評分比較兩組術前ODI評分比較差異無統計學意義，術后1個月、6個月時評分較術前下降（開窗組：t=8.21、t=12.29，椎間孔鏡組：t=12.16、t=17.57，P＜0.01），術后1個月、6個月時評分椎間孔鏡組低于開窗組（P＜0.01），見表3。

表3　兩組患者術前及術后ODI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups before and after surgery±s,scores)

表3　兩組患者術前及術后ODI評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups before and after surgery±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別開窗組椎間孔鏡組t值P值術后6個月11.72±3.49a 8.80±2.34a 3.87＜0.01例數21 39術前48.42±13.23 50.02±13.74 0.44＞0.05術后1個月23.48±4.35a 20.14±4.03a 2.98＜0.01

3　討論

雙節段腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀相對于單節段更為突出，臨床體征更為復雜[7-8]，這給治療帶來了一定難度，對無明顯椎管狹窄及腰椎不穩的患者多采取椎板減壓及髓核摘除，但是具有創傷性較大、術后容易發生腰椎失敗綜合征等缺點[9-11]。隨著臨床微創技術的發展，內鏡下髓核摘除術已經成為腰椎間盤突出癥的常用治療方法，如后路椎間盤鏡下椎間盤摘除術等，相對于傳統預后創傷性更小，但是存在需要切除上關節突及擴大椎間孔等缺點。

椎間孔鏡的臨床發展是脊柱微創外科技術進步的另一個產物，其優點是可以椎間孔為入路將突出的髓核摘除，達到對神經根和脊髓的減壓效果，同時還可行射頻消融術以保留椎間盤組織的活力，利于術后脊柱的穩定。臨床研究顯示[12-15]，椎間孔鏡髓核摘除術對復發的腰椎間盤突出癥、單節段腰椎間盤突出癥等均有良好治療效果，但是由于椎間孔鏡術式的手術適應癥有限，因此對雙節段腰椎間盤突出癥是否可能達到較為滿意治療的治療效果，臨床研究較少，本研究結果顯示經皮椎間孔鏡髓核摘除術對雙節段病變也能起到較好的治療效果，而且相對于椎板開窗髓核摘除術術中出血量更少、術后腰腿痛改善更為明顯，說明更為微創，但是此術式學習曲線較長，也是缺點之一，同時對L5～S1病變患者由于髂嵴影響，手術難度較大，對髓核游離較遠的患者可能出現髓核清除不徹底可能，因此需要提高手術技巧，嚴格掌握手術適應證。

綜上所述，經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療雙節段腰椎間盤突出癥手術創傷性小，能達到與椎板開窗髓核摘除術同樣療效，同時在減輕術后腰腿痛方面更具有優勢。

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