大容量全肺灌洗術后的康復護理

梁少輝 孫玉香

塵肺病是嚴重危害人類健康的職業(yè)病，由長期接觸生產性粉塵所致的以肺間質彌漫性纖維化為主的全身性肺疾患。塵肺病目前有效的治療方法之一是大容量肺灌洗術(whole-lung lavage，WLL)，通過灌洗可以將肺內吸入的粉塵、吞塵巨噬細胞等有害物質排出體外，從而達到改善癥狀、阻止病變發(fā)展、保護肺功能，提高生活質量的作用[1]。近年來，大容量肺灌洗術以其確切的療效，越來越少的并發(fā)癥，被越來越多的患者所接受[2]。大容量肺灌洗術中由于反復灌洗，肺泡基底膜存在一定的充血、水腫，術后患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等不適，需進行術后治療促進其恢復。為促進術后恢復效果，我院在常規(guī)護理基礎上進行術后康復護理，取得良好效果。術后康復護理在肺灌洗術后恢復中起著重要作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至12月全麻下實施WLL的974例塵肺患者設為觀察組，其中男性970例，女性4例，年齡25～67歲，平均(48.3± 7.1)歲。塵肺病分類：煤工塵肺342例，硅肺624例，電焊工塵肺6例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺1例。塵肺病分期：肺內粉塵沉著癥75例，壹期402例，貳期157例，叁期340例。另選2015年1月至12月全麻下施實WLL的970例塵肺患者設為對照組，其中男性968例，女性2例，年齡24～66歲，平均(47.3±7.1)歲。塵肺病分類：煤工塵肺316例，硅肺643例，電焊工塵肺8例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺2例。塵肺病分期：肺內粉塵沉著癥70例，壹期397例，貳期153例，叁期350例。塵肺病診斷符合《塵肺病診斷標準》(GBZ 70-2002)[3]。

1.2 對照組護理 常規(guī)進行入院常規(guī)檢查，進行一般的心理護理，熟悉院內環(huán)境，告知患者戒煙酒，正確留取標本的方法，只進行有效咳嗽訓練；術后注意保暖，進行抗炎、祛痰、解痙等治療及預防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察組護理 在對照組常規(guī)護理基礎上，加強術后康復護理。

1.3.1 心理護理 入院后加強心理護理，進行健康教育及心理疏導，塵肺病因其癥狀嚴重，病程長，往往常年治療療效不佳，WLL是比較成熟的治療塵肺病的方法，患者及家屬知之甚微，因而存在焦慮、恐懼心理。對此在護理工作中積極做好健康宣教，向患者及家屬宣講肺灌洗術的安全性、有效性、科學性，讓其了解本身的病情，肺灌洗的過程、原理、療效及注意事項，讓患者對手術要充滿信心，了解WLL具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、恢復快、效果好的優(yōu)點，讓其了解我院的技術力量及豐富的臨床經驗，幫助患者解除緊張情緒，消除負面心理，積極配合治療。

1.3.2 術前準備 與患者做好溝通，仔細詢問病史、過敏史等，了解患者有無手術禁忌證；告知患者要戒煙酒、預防上呼吸道感染，指導督促患者進行有效咳嗽、呼吸功能鍛煉；術前要創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，告知同病房患者要相互配合，及早休息，睡前給予鎮(zhèn)靜劑，以利于患者得到充足的睡眠；按全麻手術常規(guī)于術前8～10 h禁食禁飲，術日監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及心電圖變化，術前胸透檢查，術前30 min肌內注射安定10 mg、阿托品0.5 mg，低流量吸氧。

1.3.3 術中護理 術中常規(guī)麻醉[4]，灌洗方法[5]、術中護理[6-7]按文獻進行。術中室溫調節(jié)為25℃，灌洗液預熱37℃，調節(jié)灌洗瓶及引流瓶高度。協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉誘導工作，注意給藥速度及劑量。準確記錄灌洗量、引流量及灌洗液顏色、混濁度；密切監(jiān)測患者生命指征及SPO2，準確采集動脈血標本；注意患者保暖，間斷肢體按摩，預防血栓；注意導尿術的無菌操作，防止尿道感染，觀察尿液量及顏色、性狀；遵醫(yī)囑及時準確靜脈給藥，做好三查八對，記錄出入量。術中發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報，并做好相應的應對措施。

1.3.4 術后康復護理 患者入觀察室后鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情調整氧流量；指導幫助患者常更換體位及叩背，鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽排痰，以預防肺水腫、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。取半臥位，保持頭偏向一側，以增大呼吸面積，防止咳痰、嘔吐時的誤吸；嚴密觀察生命、脈搏氧飽和度及心電圖變化；間斷按摩活動四肢，預防靜脈血栓形成。觀察患者肌力情況，術后4～6 h開始進食，給予高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素、富含鉀離子易于消化飲食。密切監(jiān)護，防止術后并發(fā)癥。①合理氧療：塵肺患者由于長期接觸各種粉塵引起肺組織彌漫性纖維化，導致肺通氣功能減退，且隨著病情的加重而明顯，同時肺灌洗術后肺泡基底膜增厚，氧和功能稍差，導致患者缺氧，增加呼吸困難等不適。氧療能直接提高患者的肺泡和動脈血氧分壓，增加組織供氧，改善心、肺、腎功能，穩(wěn)定或降低肺動脈壓力，降低紅細胞的黏稠度，減低水鈉潴留，改善呼吸困難癥狀[8]。要根據(jù)患者術后呼吸功能的不同情況，采取不同的吸氧方式(單側鼻塞、雙側鼻塞、無創(chuàng)呼吸機面罩吸氧等)，并做好吸氧管道、濕化瓶的消毒管理，提高患者在吸氧中的舒適度，提高氧療的依從性。②有效的排痰訓練：霧化吸入治療后采用機械輔助排痰、扣背，采用半導體激光照射兩肺部，配合抗炎、祛痰、平喘藥物促進肺功能恢復。塵肺病主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰，呼吸困難呈進行性加重。特別是肺灌洗術后，分泌物增加，咳嗽癥狀有所加重。因此，術后排痰尤為重要。排痰的目的是促進呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管和肺感染。在護理工作中，要根據(jù)患者的情況，制定具體措施，采取正確的排痰方式，做好解釋工作，介紹有效排痰的重要性和必要性，取得患者和家屬的配合，指導患者在深吸氣后停止片刻，利用呼吸肌收縮用力咳嗽，使痰液快速咳出。采用排痰機輔助排痰提高排痰效果，振動式排痰機采用物理原理設計[9]，通過振動將肺內支氣管小氣道內的分泌物以及代謝物排出體外，臨床上先用霧化吸入濕化稀釋，再用振動排痰機的力量松動肺內的痰液痰栓加以排除[10-11]，可提高和改善排痰效果。手法扣背排痰時，囑患者家屬協(xié)助患者拍背，教會其手法姿勢，做到五指并攏，手指關節(jié)微曲，掌呈凹式，以肺底由外向內，由下向上扣拍，使痰液向肺門方向流動，力量的強弱以患者能承受為宜。③術后復查胸片、心電圖、血尿常規(guī)等，及時發(fā)現(xiàn)及處理術后并發(fā)癥。④塵肺患者大多病程長，病情加重，呼吸功能逐漸下降，并發(fā)癥增多，食欲減退，會導致患者營養(yǎng)欠佳。再加上患者來自全國各地，飲食習慣不同，飯菜不合口味影響其進食會影響鉀離子變化，護理中要鼓勵其多進食，加強營養(yǎng)，鼓勵患者少量多餐，進食高蛋白、高熱量、多種維生素易消化飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜、富含鉀離子的水果等[12-13]。要注意不宜過飽，忌煙酒等辛辣食物。飲食應溫熱，盡量不食冷飲，特別不應喝含氣飲料，以防膈肌上抬，導致患者呼吸困難加重。鼓勵患者進食，繼續(xù)補鉀治療3 d，有低鉀血癥表現(xiàn)者要密切監(jiān)測。⑤健康指導：囑患者術后2～3個月內避免重體力勞動，戒煙酒，對患者講述吸煙對健康的影響，特別是肺灌洗術后更需戒煙酒。一些病情較輕的患者，在病情緩解期往往對戒煙酒認識不足，沒有認清吸煙的危害性，仍抽煙、酗酒。對于此類患者，通過圖片、宣傳手冊、廣播、電視等形式使其認識到不良的生活方式習慣對健康的危害性及對肺灌洗的療效影響，從而主動糾正不良的生活習慣，利于肺功能康復。⑥注意保暖，防止上呼吸道感染：塵肺病患者由于粉塵對巨噬細胞的破壞，免疫功能下降，抵抗力較差，加上肺灌洗后肺部抵抗能力差，著涼后易導致感冒而引起急性上呼吸道感染或肺部感染，加重病情[14]。因此，術后要保持居室空氣新鮮，避免吸入煙霧、粉塵和刺激性氣體。室溫恒定在18～22℃為宜；根據(jù)氣溫變化及時增減衣服，以防著涼；一旦出現(xiàn)感染癥狀及早就醫(yī)，控制病情。流感期間要避免去公共場所，不與流感患者接觸，可服用板藍根沖劑預防。加強肺功能鍛煉，包括呼吸肌鍛煉與全身性運動，如步行、上樓梯等。建議脫離粉塵環(huán)境，加強飲食營養(yǎng)，遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，定期復查。⑦呼吸功能鍛煉：根據(jù)患者最大的呼吸耐受能力，制定個體化呼吸康復訓練計劃，采取一對一宣教，幫助指導訓練項目。術前可讓患者在最大呼吸耐受水平上連續(xù)步行或慢跑、戶外行走，打太極拳、練氣功、踏車等，以增加患者的活動能力且助于術后恢復。指導患者練習縮唇呼吸、腹式呼吸和全身性呼吸等呼吸操，借以提高支氣管內壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出，提高通氣量，減少耗氧量，改善呼吸功能，從而減輕呼吸困難，提高活動耐力。具體方法：縮唇呼吸[15]，用鼻吸氣，由口徐徐呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3。腹式呼吸[16]，患者取立位或坐位，左右手分別放在腹部或胸前，全身肌肉放松。吸氣時用鼻吸氣，盡力挺腹，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸，增進肺泡通氣量，7～8次/min，2次/d，10～20 min/次。

1.4 統(tǒng)計學處理 本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后咳嗽、咳痰、胸悶等不適癥狀改善時間觀察組(3.0±0.8)d，對照組(5.3±1.1)d，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術后并發(fā)癥：觀察組低氧血癥3例，低鉀血癥7例，肺不張3例；對照組低氧血癥12例，低鉀血癥19例，肺不張11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術后癥狀改善時間及并發(fā)癥情況比較[(±s)，n]

表1 兩組患者術后癥狀改善時間及并發(fā)癥情況比較[(±s)，n]

注：與對照組比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

?

3 討論

大容量全肺灌洗是目前治療塵肺病有效的方法之一，動物試驗證實[17]，肺灌洗術后肺泡基底膜存在一過性充血、水腫，但24～48 h恢復正常。肺灌洗術后由于一過性肺水腫，患者會出現(xiàn)胸悶、咳嗽、低氧等不適，因此，加強術后康復護理至關重要，術后有效的康復可以減輕癥狀，改善氧和，促進肺功能恢復。術后康復護理不再拘泥于一般護理，而是從呼吸鍛煉、保持良好的生活方式、心理護理與氧療體療等全面結合，加強宣教，改善患者的生活質量，從而提高肺灌洗療效，利于患者恢復。

塵肺病的治療是多方位的，在有效的肺灌洗后，要加強術后康復，進行健康教育、有效的心理疏導、飲食指導，矯正患者不良的生活方式、預防感冒、合理氧療、呼吸功能康復鍛煉。本組研究中通過積極有效的術后康復護理，觀察組患者的術后恢復時間明顯高于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。表明在常規(guī)護理基礎上配合積極有效的術后康復護理，對改善患者呼吸功能，促進術后恢復，改善患者的不適癥狀，恢復身體健康，提高患者生活質量具有重要意義。

參考文獻：

[1]陳學信，周洪恩，楊成林.大容量肺灌洗治療塵肺病155例療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15 (2)：244-246.

[2]陳志遠，張志浩，車審言，等.規(guī)范的大容量肺灌洗術治療塵肺病[J].中華醫(yī)學雜志，2005(85)：2856-2858.

[3]李德鴻.塵肺病[M].北京：化學工業(yè)出版社，2010：59-66.

[4]韓志國，馬國宣，王繼成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺病手術中的麻醉效果[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010(28)：61-62.

[5]張振國，陳剛.大容量全肺灌洗術醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程[M].2版.北京：北京科學技術出版社，2016：63-93.

[6]常偉紅.大容量全肺灌洗術治療塵肺病的護理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2012，21(2)：141-143.

[7]孫玉香.大容量全肺灌洗術麻醉恢復期的精細化護理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2017，20(1)：72-76.

[8]劉宏，楊宏，范書英.塵肺患者54例的護理[J].中國誤診學雜志，2008，8(26)：6477.

[9]黃金鵬.G5振動排痰機在老年患者術后肺部體療中的應用[J].臨床護理雜志，2007，6(1)：24-25.

[10]吳小鳳.振動排痰機配合霧化吸入治療慢性阻塞性肺氣腫療效觀察[J].臨床護理雜志，2012，11(6)：23-24.

[11]楊蔚，王燕，席文，等.G5振動排痰機在ICU老年肺部感染病人排痰護理中的應用[J].當代護士，2013(3)：33-34.

[12]殷佩君，陳旦敏.塵肺患者的康復護理觀察[J].上海預防醫(yī)學雜志，2007，19(11)：567.

[13]朱念瓊.臨床護理[M].北京：高等教育出版社，2002：152-167.

[14] 余承菊.老年煤工塵肺患者的護理體會[J].華北煤炭醫(yī)學院學報，2007，9(4)：549.

[15]曲維香.標準護理計劃[M].北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1996：79-80.

[16]倪居，云琳.內科護理學[M].上海：同濟大學出版社，2008：21.

[17]胡國昌，曾因明，陳世超，等.大容量全肺灌洗對犬肺形態(tài)學的影響[J].徐州醫(yī)學院學報，1995(15)：231-234.