集束化護理對ICU患者腸內營養相關性并發癥的預防效果

王忠芳

ICU病房收治的患者病情危重，機體對能量的需要、消耗量相對較高，機體蛋白質分解速度亦較高，但該群體無法正常飲食，多需給予腸內營養支持以提升患者免疫力及抵抗力，盡可能降低因免疫力或抵抗力低下誘導的其他并發癥[1]。而腸內營養支持不僅經濟、安全，且更符合人體生理需求，故在ICU病房中被廣泛應用[2]。腸內營養相關性腹瀉則是腸內營養支持的常見并發癥，也是影響腸內營養支持效用的主要因素，據不完全統計，腸內營養相關性腹瀉的發生率最高可達40%[3]。鑒于此，筆者回顧性分析我院收治的80例ICU患者的臨床資料，旨在為有效減少ICU患者腸內營養相關性腹瀉提供一定護理實踐經驗，確保腸內營養支持的效果及應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集我院ICU病房自2015年1月至2017年6月收治的80例患者作為研究對象，將其按護理干預方式分為觀察組(集束化護理)與對照組(常規護理)。觀察組中男23例，女17例，年齡18～84歲，平均(57.38±21.25)歲，體質量指數(BMI)均值(26.37±8.25)kg/m2，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)均值(28.37±6.45)分，入院至開始腸內營養支持時間為(25.87± 5.27)d，合并心腦血管疾病17例，顱腦損傷10例，慢性阻塞性肺疾病急性發作23例；對照組男20例，女20例，年齡20～82歲，平均(58.01±21.02)歲，BMI均值(26.01±8.87)kg/m2，APACHE均值(28.45± 6.43)分，入院至開始腸內營養支持時間為(29.59± 5.30)d，合并心腦血管疾病15例，顱腦損傷11例，慢性阻塞性肺疾病急性發作24例。兩組患者的性別、年齡、BMI、APACHE評分、開始腸內營養時間、入住ICU原因等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 本次研究共采集80例ICU患者，均于入院后48 h內給予腸內營養支持。對照組給予常規ICU臨床護理路徑[參照臨床護理實踐指南(2011版)[4]]，觀察組在此基礎上進行集束化護理。具體操作如下：成立集束化護理小組。小組成員由重癥醫學專科醫師、營養醫師、重癥科護士長、重癥科護理人員組成，由重癥醫學專科醫師、臨床醫師、護士長共同制定集束化護理要點，并制定相應護理措施及護理人員集束化護理質量控制辦法，由護理組長協調護理人員共同實施，并組織科室護理人員對集束化護理要點展開定期培訓。集束化護理要點，參照權威腸內營養支持指南并檢索相關腸內營養支持文獻，結合重癥醫學專科醫師、營養師、護士長(由護理組長采集護理人員臨床護理經驗、護理重點等進行整理并遞交護士長)相關經驗確定腸內營養支持集束化護理要點，將護理要點所涉及護理干預行為規范化，并據此制定相應考核措施，確保護理干預行為充分落實。定期組織小組討論會(1周/次)，對護理工作中出現的問題、解決方式等進行深入探討分析，進一步完善護理要點及其干預行為，監控集束化護理質量，持續改善集束化護理效用。

1.3 觀察指標 采用科室自制腸內營養支持信息反饋表(護理要點、完成情況、特殊情況、處理手段)統計護理完成情況及腸內營養相關性疾病發生率，包括腹瀉(大便次數＞3次/d，排泄物總量＞200 g/d，排泄物水分占總量85%及以上)、誤吸、堵管、糖代謝異常等，并統計兩組患者入住ICU時長、機械通氣時長。

1.4 統計學方法 所得數據資料用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者腸內營養支持相關并發癥發生率比較 觀察組腹腸內營養支持相關并發癥，包括腹瀉、誤吸、堵管、糖代謝異常、反流、上消化道出血等發生率均低于對照組，其中腹瀉、誤吸、糖代謝異常發生率與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者ICU入住時長、機械通氣時長比較觀察組患者ICU入住時長、機械通氣時長均較對照組短，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者腸內營養支持相關并發癥發生率比較[n(%)]

表2 兩組患者ICU入住時長、機械通氣時長比較(±s)單位：d

表2 兩組患者ICU入住時長、機械通氣時長比較(±s)單位：d

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3 討論

3.1 集束化護理效果 集束化護理行為是指通過將分散的護理措施系統化并實施，以改善患者最終結局的護理行為，其護理行為中的每一項要求都具循證醫學證據，確認于改善患者最終結局有積極作用意義，具有可循證性、可操作性等特征[5]。本研究將其完整應用于ICU患者的臨床護理中，并取得滿意效果。統計結果顯示，觀察組患者中不僅腸內營養支持相關性腹瀉發生率顯著低于對照組，其他腸內營養支持相關性并發癥發生率也略低于對照組，以誤吸、糖代謝異常發生率最為顯著，且觀察組患者入組ICU時間、機械通氣時間均較對照組短。提示集束化護理可改善腸內營養支持效果，于降低腸內營養支持相關性腹瀉及其他相關性并發癥具重要意義，并通過對上述并發癥發生率的影響改善ICU患者預后。

3.2 集束化護理要點 ①腸內支持營養管路放置位置。因ICU患者營養管路繁雜，依據其放置方式不同又可分為確定性放置(空腸管、造瘺管)與非確定性放置(胃管)，尤其是不確定性放置管路，在轉運、移位等環節中易移位，因此，置管前后應采用X線確認管路位置，確保營養管路放置正確，避免管路放置維持錯誤損傷腸管、影響營養支持[6]。②導管固定。ICU患者需固定的導管一般有鼻胃管、鼻空腸管，為防止導管滑脫、移位，應采用膠布固定管路，并做好常規標記(體外管理長度)。③腸內營養支持方式。采用輸注泵持續喂養，不主張分次喂養，以減少反流、誤吸或胃腸道紊亂進一步加重。④營養液選取。應依據患者實際情況選取，如脂代謝異常或消化道功能異常患者，則應以低脂營養液為主，乳糖不耐受患者則應以無乳糖制劑為主，并嚴格控制營養液溫度，不可過冷或過熱，確保以恒溫(38～42℃)最佳，避免營養液刺激胃腸黏膜。⑤營養液輸注滲透壓及速率等。嚴格控制營養液輸注速率，一般以279～330 mmol/L為標準，輸注過程應注意循序漸進，密切觀察患者是否耐受，逐漸從低濃度過渡至高濃度營養，低速率(40～50 mL/h)過渡至常規速率(80～100 mL/h)。⑥糾正低蛋白血癥。適當補充白蛋白、外源性清蛋白、含肽類營養液等，以減輕低蛋白血癥造成的腸黏膜水腫，改善胃腸道功能。⑦規范胃腸動力藥物的使用。護理人員在使用胃腸動力藥物幫助恢復患者胃腸蠕動時，應再三確認患者是否伴腸鳴音，密切關注腸蠕動情況，盡量少用或不使用胃腸動力藥物，結合營養醫師建議，可適當增加營養液中膳食纖維含量，以促進腸蠕動，避免過度使用胃腸動力學藥物導致胃腸蠕動速率過快而引起水分吸收障礙，導致腹瀉[7-8]。⑧抗生素使用。因ICU患者長期使用抗菌藥物，其腸道菌群失調現象極為普遍，生理性細菌的減少是導致腹瀉的又一主要原因，故在使用抗生素藥物時，應盡可能依據藥敏實驗結果選用最敏感且不增加腹瀉風險的藥物，也可在重癥醫學專科醫師指導下適當采用微生物制劑以平衡腸道菌群，減少腹瀉發生[9-10]。

綜上所述，集束化護理能預防ICU患者腸內營養相關性腹瀉的發生，于改善ICU患者預后結局有一定意義，但集束化護理除對團隊內學科構成、護理團隊質量均有較高要求外，在實踐中仍存在一定局限性，面臨較多挑戰，如護理人員依從性不佳、護理要點缺乏充足循證醫學證據等，因此，臨床在應用集束化護理時還需加強對集束化護理認知的培訓，合理運用集束化護理理念，以持續改善護理質量。

參考文獻：

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[10]王俊莉，付顯芬，盛孝敏.重癥患者腸內營養的集束化護理[J].檢驗醫學與臨床，2017，14(9)：1324-1326.