骨科臥床患者下肢深靜脈血栓形成預防對策分析

（四川省夾江縣人民醫院 四川 樂山614100）

馮治華（通訊作者） 張建林 陳俊 黃超西

骨科臥床患者容易發生下肢深靜脈血栓形成（DVT）,部分患者甚至發生肺動脈栓塞癥(PTE)，危及生命。如何采取有效的預防措施來預防避免發生這些嚴重并發癥？是我們每一個骨科醫生不得不面臨的問題。也對我們骨科的診療技術提出了新的要求和挑戰。在2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對骨科臥床患者基本預防措施（手術操作規范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）[1]。在2006年1月后根據專家建議采取綜合預防（基本、物理、藥物）[1，10]。通過對兩個階段的大宗病例深靜脈血栓形成（DVT）的發生率、肺動脈栓塞癥(PTE)的發生率、死亡率進行對比研究，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入我院1998年9月—2006年1月的骨科臥床患者985例，作為對照組,2006年2月—2016年6月的骨科臥床患者1065例作為治療組。兩組病例均為骨折患者，均無嚴重的心腦血管疾病，從年齡、性別、Autar深靜脈血栓形成風險評估上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 預防措施

2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前我科對骨科臥床患者基本預防措施（手術操作規范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）。在2006年1月后根據專家建議采取綜合預防（基本、物理、藥物）。均觀察在院臥床期間是否有深靜脈血栓形成（DVT）、肺動脈栓塞癥(PTE)的發生。

1.3 觀察指標

深靜脈血栓形成（DVT）的發生率（深靜脈血栓形成發生例數/總例數*100%）、肺動脈栓塞癥(PTE)的發生率（肺動脈栓塞癥的發生例數/總例數100%）、死亡率（肺動脈栓塞癥發生后經治療后死亡例數/總例數100%）.

1.4 統計學方法

使用SPSS統計軟件處理數據，組間比較采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者深靜脈血栓形成（DVT）的發生率比較

基本預防措施組共計統計病例985例，發生DVT52例，發生率5.27%。綜合預防措施組共計統計病例1065例，發生DVT12例發生率1.13%。兩組患者發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者肺動脈栓塞癥(PTE)的發生率比較

基本預防措施組共計統計病例985例，發生PTE 5例，發生率0.51%。綜合預防措施組共計統計病例1065例，發生PTE 1例發生率0.09%。兩組患者發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者肺動脈栓塞癥發生后經治療后死亡率比較

基本預防措施組共計統計病例985例，動脈栓塞癥發生后經治療后死亡死亡3例，死亡率0.30%。綜合預防措施組共計統計病例1065例，動脈栓塞癥發生后經治療后死亡1例。死亡率0.09%。兩組患者死亡率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者DVT、PTE發生率、死亡率比較

3.討論

現代交通的發展，交通意外導致下肢骨折或復合骨折，尤其是高能量的下肢骨折的增加，以及隨著人口老齡化，老年人跌倒事件的增加，以老年人髖部骨折為主的下肢骨折也隨之增加。下肢深靜脈血栓形成的預防，對我們骨科醫師的診療提出了更高的要求。也對我們骨科醫師在醫療安全的風險意識上提出了嚴峻的挑戰[1-2]。

在2006年1月前在預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議出來以前，大家對骨科臥床患者深靜脈血栓形成的風險都沒有足夠的意識。也就沒有采取相對規范的預防措施來預防深靜脈血栓形成。我們僅對骨科臥床患者采取基本預防措施（手術操作規范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等）[3-5]。在2006年1月前的骨科臥床患者中，我科的骨科臥床患者發生深靜脈血栓形成的病例的發生率很高，達到5.27%，PTE發生率0.51%，死亡率0.30%。同時患者死亡后由于很多原因無法明確確切死亡原因。導致我們的治療沒有針對性。延誤了患者最佳治療時機。在2006年1月后根據專家建議開始采取綜合預防（基本、物理、藥物）。并且首先根據Autar深靜脈血栓形成風險評估表，通過對患者的年齡、體重指數（BMI）、活動情況、創傷風險（術前評分項目）、特殊風險（口服避孕藥）、高危疾病、外科手術等評分指標進行評估指引分為低風險≤10，中風險10～14，高風險≥15.評估時機：（1）高風險人群入院24小時內、手術患者，及時完成；（2）≥15分折根據活動內容的改變及時評估（至少每三天一次）；（3）≤14分者每周評估一次[4-6，10]。

評估后對一般的骨科臥床患者才去措施：一。基本預防措施：手術操作規范、正確使用止血帶、術后抬高患肢、指導早期康復鍛煉、臥床期間適度補液、避免血液濃縮等。二。物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈力襪。三。藥物預防：我科采用拜阿司匹林100毫克BID。對下肢骨科大手術患者除基本本預防措施和物理預防措施外，在藥物預防措施上根據中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，入院后即開始對患者采用低分子肝素鈉5000單位皮下注射，每日一次。術后12小時繼續使用半月。同時復查PT.APTT和血小板，浸提出血風險[7-10]。這里特別強調一下，藥物預防的禁忌癥：一、絕對禁忌癥：（1）近期有活動性出血及凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合癥；（3）嚴重頭顱外傷或急性幾歲損傷；（4）血小板計數≤20×109/L；（5）肝素誘發血小板減少癥病史者，金庸肝素和低分子肝素；（6）華法林具有致畸性，孕婦禁用。二、相對禁忌癥：（1）近期有顱內出血、胃腸道出血病史者；（2）有急性顱內損害貨腫物者；（3）血小板計數減少至20～100×109/L者；（4）類風濕視網膜病，有眼底出血風險者[10]。

從2006年2月至今，我科的骨科臥床患者經過采用采用指南進行預防措施干預后。我科骨科臥床患者發生深靜脈血栓形成的病例的發生率降到1.13%，PTE發生率降到0.09%，死亡率降到0.09%。同時針對當前的的醫療環境下，我科因為患者臥床導致并發癥后引發的一系列醫患糾紛也較2006年前明顯減少。同時也對我們在醫患溝通上搭建了很好的橋梁，有效的改善了醫患關系，大大的提高了我科的診治水平。尤其值得注意的是：雖然經過有效預防后，仍然有可能發生DVT和PTE，一旦發生上述情況，應立即請有關科室會診，及時診斷和治療[10]。同時我們最喜愛診療的之前和診療過程中應該充分的和患者及其家屬做好醫患溝通和告知，得到患者方充分的理解，搭建和諧的醫患關系。

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[1]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等，低分子肝素預防髖。膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的中心研究[J].中華骨科雜志，2006,26（12）:819-922.DOI;10.3760/j.issn:0253-2352.2006.12.006

[2]陳東峰，余楠生，盧偉杰，等。低分子肝素聯合間歇充氣加壓預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J]。中華骨科雜志，2006,26（12）：823-826.10.3760/j.issn:0253-2352.2006012.007。

[3]呂厚山，徐斌，人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999,19（3）:155-156.DOI;10.3760/j.issn:0253-2352.1999.03.008

[4]錢文偉，翁習生，常曉，等，人工關節置換術后深靜脈血栓形成影響因素的回顧分析[J].中國組織工程研究，2012,16（4）:622-625.

[5]尹知訓，余楠生，盧偉杰，等，初始全髖關節置換術靜脈血栓栓塞癥預防的臨床研究[J].中國骨與關節外科，2013,6（Suppl1）:57-60.

[6]彭慧明，翁習生，翟吉良，等，初次全膝關節成形術后常規抗凝患者癥狀性靜脈血栓發生率的調查研究[J].中國骨與關節外科，2014，7（2）,101-104..DOI;10.39690/j.issn:1674-1439.2014.02.003。

[7]王辰，肺栓塞[M].北京：人民衛生出版社，2003:125-429.

[8]陸慰萱，王辰，肺循環病學[M].北京：人民衛生出版社，2007:463-469.

[9]陸慧杰，莊汝杰，陳之青，等，利伐沙班對比依諾肝素預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的療效與安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志，2015,31（9）:693-695.

[10]田偉，中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中國骨科雜志，2016,36（2）:65-70.