經皮微創中空椎弓根螺釘內固定與wiltse入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的臨床療效比較

鄧生智 黃衛國（通訊作者） 劉會江

（南寧市第一人民醫院脊柱外科 廣西 南寧530022）

隨著交通業的發展，胸腰椎爆裂骨折發病率逐年升高，對于胸腰椎骨折的手術治療，外科界一直在尋找效好的治療方式[1]。目前治療胸腰椎骨折手術方法多樣，微創脊柱外科被認為在術后疼痛、并發癥及醫源性創傷上具有明顯優勢。脊柱手術微創化經歷數十年的發展，經皮微創中空椎弓根螺釘內固定與wiltse入路椎弓根螺釘內固定術是較為成熟的手術方法[2]。與傳統開放式手術相比，上述兩種手術方法均可以達到利用解剖學上肌肉間隙到達手術部位，從而滿足最小的牽拉肌肉、最少的骨量切除的目的。因此，本文擬收集2016年2月—2017年2月我院診斷為胸腰椎骨折的患者，分析經皮微創中空椎弓根螺釘內固定與wiltse入路椎弓根螺釘內固定術的療效差異。

1.資料與方法

1.1 資料

收集2016年2月—2017年2月我院胸腰椎骨折的患者，隨機分為：研究組和對照組。研究組采取經皮微創中空椎弓根螺釘內固定，對照組采取wiltse入路椎弓根螺釘內固定術。研究組平均年齡、性別分別為（52.42±12.58歲、男性33例，女性17例）；對照組平均年齡、性別分別為（51.74±13.28歲、男性30例、女性20例），兩組性別，年齡無差異。

1.2 入選標準

（1）單節段椎體爆裂骨折。（2）受傷時間＜24h。

1.3 排除標準

（1）重要臟器功能不全者。（2）直接椎管減壓。

1.4 手術方法

1.4.1 對照組 俯臥位，X線機定位和標記需固定的錐體。于椎弓根投影外側緣偏外側1～2cm位置做長度約為2cm小切口，切開皮膚深筋膜后，平行插入2個小拉鉤行多裂肌鈍性分離。醫生食指觸摸“人”字脊，在上關節突位置進行斜面穿刺，插入定位針，透視確認穿刺錐體和方向正確后置入椎弓根螺釘。放置其它螺釘并透視，體外測量連接棒長度，從多裂肌及最長肌間潛行插入連接棒，撐開固定。

1.4.2 研究組 術前體位、手法復位。3D-C型臂X線機透視下，克氏針體表標記，定位病椎以及與病椎相鄰的2個椎體的椎弓根部，以病椎相鄰的椎弓根根部為中心切開4處縱行小切口，鈍性分離椎旁肌，顯露出進針點，上下兩釘內聚，向病椎傾斜15度，將椎弓根螺釘植入與病椎相鄰的上下2個椎體的椎弓根內，在同側兩切口間打隧道，穿入連接棒，將棒與椎弓根螺釘固定。透視下調節椎體復位和椎管后緣復位情況，沖洗并縫合，

1.5 觀察指標

對比兩組手術療效；兩組手術相關指標及術后恢復情況。

1.6 手術療效

采取Oswestry功能障礙指數進行評價，分析手術前后Oswestry 功能障礙指數改善率。改善率＞90%為治愈；8089%為顯效；6079%為有效；＜60%為無效；

1.7 統計學

采用SPSS17.0軟件，計數資料χ2檢驗，計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有意義。

2.結果

2.1 兩組手術療效

兩組手術療效比較有差異（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組手術療效

2.2 兩組手術相關指標及術后恢復情況

兩組手術相關指標及術后恢復情況比較有差異（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組手術相關指標及術后恢復情況

3.討論

國外學者Magerl等最早在1982年描述了用于腰椎臨時外固定的經皮腰椎內固定術，隨后經過不斷的臨床醫學、醫學生物力學的研究，2001年Foley等首先報道成熟的經皮微創中空椎弓根螺釘內固定[3]。該技術具有以下優越性：（1）減少對后方椎旁肌群的損傷。有學者[4]收100余例胸腰椎骨折患者的臨床資料，結果發現經皮微創中空椎弓根螺釘內固定較傳統開放式手術患者改善程度好，主要原因與多裂肌腱附著起點破壞少有關。（2）與傳統術中持續長時間牽拉手術相比，經皮微創中空椎弓根螺釘內固定對神經肌肉接頭處的損害少。（3）減少軟組織創傷可能帶來的局部和全身性反應。有學者[5]指出與傳統手術相比，經皮微創中空椎弓根螺釘內固定手術后機體促炎因子水平低，故降低術后疼痛及鎮痛藥物的使用。（4）可最少的切除后柱骨量使脊柱術后不穩程度降至最低。

wiltse入路椎弓根螺釘內固定術具有以下優勢：（1）減少后方椎旁肌群的損傷。最長肌與多裂肌間隙進針點可減少椎旁肌切割帶來的損傷[6]。其次避免切斷多裂肌，無需撐開器進行撐開，減少椎旁肌群的擠壓損傷。（2）減少支配椎旁肌肉的去神經化。與后正中入路相比，wiltse入路對支配多裂肌神經的損傷發生率低，同時手術后發生早期慢性去神經支配征象少[7]。（3）后縱韌帶復合體得到保護，后縱韌帶復合體對維持胸腰椎前屈、后伸穩定性其中重要作用。（4）后柱骨量使脊柱術后不穩程度降至最低。手術中對椎板、關節突關節骨性結構保護好[8]。

本次研究中通過收集2016年2月—2017年2月我院診斷為胸腰椎骨折的患者，分別給予經皮微創中空椎弓根螺釘內固定與wiltse入路椎弓根螺釘內固定術，結果發現前者創傷小、出血少、術后恢復快。這與相關文獻報道基本一致。同樣有學者指出經皮微創中空椎弓根螺釘內固定術后2周左右患者就可以下床活動，減少長期臥床所帶來的褥瘡、泌尿系感染等并發癥[9]。同時還有文獻指出經皮微創中空椎弓根螺釘內固定能減少術中出血量，大多數病人基本院外拆線，降低了平均住院時間及降低醫療費用[10]。

經皮微創中空椎弓根螺釘內固定的在取得可喜的成績同時，也有其局限性：裝棒困難；萬向釘固定對傷椎復位作用有限；X線暴露過多，特別是有累計效應[11]；手術技術要求高，在基層醫院難以有效廣泛開展。反觀wiltse入路椎弓根螺釘內固定術也有其不足：（1）術中不暴露橫突、棘突，進針角度難以掌握；L5S1兩側關節突顯露較困難；有損傷脊神經后內側支風險[12]。

綜上所述，本文認為經皮微創中空椎弓根螺釘內固定與wiltse入路椎弓根螺釘內固定術手術療效基本相近，但是前者具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優點。因此在嚴格掌握手術適應癥的前提下，值得在臨床中推廣應用，但是經皮微創中空椎弓根螺釘內固定透視次數較wiltse入路椎弓根螺釘內固定術多，有待完善器械及手術流程，減少病人及醫務人員X線暴露。

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