心電散點圖在交界性早搏中的診斷價值

孫星星　朱映紅　景永明　杜瓊潁

心電散點圖以非線性的技術方法處理海量的動態心電圖數據[1]。特征各異的心電散點圖表達著心律失常不同的電生理機制。它不僅是描述心律失常的簡潔語言，也是快速分析動態心電圖的高效工具[2]。

交界性早搏是常見的心律失常，其心電圖特征是形態正常的QRS波群(若伴有非特異性室內阻滯，可略有畸形)提前出現，有時QRS波群前后可見逆行P-波或無逆行P-波(逆傳阻滯)，代償間歇完全。在動態心電圖分析中，由于U波及干擾因素的存在，交界性早搏的逆行P-波與房性早搏(房早)的P′波難以鑒別，造成診斷的困難。而房早代償間歇不完全，交界性早搏的代償完全，兩者在心電散點圖上的表現截然不同。心電散點圖為快速鑒別房早與交界性早搏提供了“秘密武器”。我們選擇了兩例分別誤診為頻發房早和成對房早的動態心電圖病例，分析其心電散點圖特征，并結合逆向技術修正原診斷結論。

病例1：患者男，56歲，心悸數天。動態心電圖(圖1)示基礎心律為竇性心律，出現一個室上性早搏，其后代償間歇基本完全，早搏之前在Ⅱ導聯可見倒置P′波，P′R間期約0.12 s，P′波在Ⅰ、Ⅲ導聯低平。初步診斷：房早。

圖2為本例1 h時間散點圖，可以看到散點沿時間軸分三層：低層的聯律間期層基本呈水平分布；最上層的代償間期層明顯起伏；中間的竇律層輕度起伏，大致為上、下兩層的中位線，提示本例室上性早搏總體上代償間歇完全[3]，可能為交界性早搏。

圖1　病例1的動態心電圖片段：初診為房早

圖2　病例1的1 h時間散點圖

圖3為本例的24 h Lorenz散點圖和差值散點圖。Lorenz散點圖顯示竇律點集(NNN)呈棒球拍狀、沿等速線縱向對稱分布；早搏點集(NJN，J代表交界性早搏)分布于短長周期區，沿垂直方向分布；早搏前點集(NNJ)和早搏后點集(JNN)分布于長短周期區，其中，早搏前點集水平分布，其遠端重疊有早搏點集的對稱成分，提示二聯律(JNJ)[4]，早搏后點集主軸斜率約0.5，提示代償間歇完全。差值散點圖顯示竇律點集(NNNN)分布于坐標原點附近；早搏起點集(NNNJ)與早搏止點集(JNNN)分別分布于y軸、x軸負側；早搏始點集(NNJN)與早搏終點集(NJNN)分別分布于第二、四象限，其主軸斜率分別為-2和-0.5，表示代償間歇完全；第二、四象限角平分線分布有大量的二聯律點集(JNJN、NJNJ)，提示頻發二聯律；第三象限角平分線上分布有少量三聯律點集(JNNJ)，提示本例室上性早搏為頻發交界性早搏，有時呈二聯律，偶呈三聯律。

圖4是本例動態心電圖片段。圖4A顯示早搏前有逆行P-波。由于有U波重疊，P-R間期并不容易測量。圖4B示交界性早搏，前有逆行P-波，重疊在U波或干擾中，P-R間期難以準確測量，代償間歇基本完全；圖4C、圖4D分別是二聯律與三聯律片斷，仔細觀察早搏前后，發現似乎有逆行P-波。結合散點圖特征及逆向心電圖片段，本例診斷報告修正為頻發交界性早搏。

由于動態心電圖是日常活動中記錄的心電信息，干擾因素很難被完全剔除，而動態心電圖分析軟件又不能直接檢索P波，更無法識別重疊在T波或U波中的逆行P-或房性P′波，P-R間期的測量更是無從談起。所以說，常規體表心電圖上看似簡單的交界性早搏，在動態心電圖分析中實際上并不容易診斷，反而常會被誤診為房早。

圖3　病例1的24 h Lorenz散點圖(A)與差值散點圖(修正散點圖)(B)

圖4　病例1的動態心電圖片段：修正診斷為頻發交界性早搏

病例2：患者女，76歲，心悸、氣短數天。動態心電圖(圖5)示，基礎節律為竇性心律，可見提前出現的室上性早搏成對出現，QRS波前后無明顯的心房波。初步診斷：成對房早。

圖5　病例2的動態心電圖片段

圖6為該患者的1 h時間散點圖，可以觀察到致密的竇律層上下起伏，其下方可見聯律間期層和代償間歇層交織在一起，其上可見散在的代償間歇層，表明JN間期有短(JNNN)兩種。由于散點稀疏，因此該病例的時間散點圖規律性不明顯。

圖6　病例2的1 h時間散點圖

圖7為該患者的Lorenz散點圖和差值散點圖，呈現出室性并行心律伴插入性室早的散點圖特征[5]。逆向技術顯示QRS波群呈室上性，考慮為交界性并行心律伴插入性交界性早搏。Lorenz散點圖示竇律點集(NNN)呈棒球拍狀沿等速線分布，在等速線近端為插入性早搏點集(NJN′)，插入性早搏后點集(JN′N)位于短長周期區、插入性早搏點集的上方；早搏點集(NJN)、早搏前點集(NNJ)、早搏后點集(JNN)均分布于竇律點集兩側并向等速線延伸，并與竇律點集連成一片，總體上看呈斜倒的“Y”字形。差值散點圖示竇律點集(NNNN)呈類圓形位于原點附近；在普通交界性早搏的四分布散點集中，起點集(NNNJ)分布于y軸負側；始點集(NNJN)分布于第二象限，主軸斜率約-2；終點集(NJNN)分布于第四象限，主軸斜率約-0.5；止點集(JNNN)分布于x軸負側。各點集均向坐標原點延伸，與竇律點集連成一片，代表交界性早搏聯律不固定，提示并行心律。在插入性交界性早搏的四分布散點集中，起點集(NNNJ)分布于y軸負側；始點集(NNJN′)分布于x軸負側偏上；終點集(NJN′N)分布于第一象限y軸正側，并向右下方延伸；止點集(JN′NN)分布于x軸正側并向左上延伸，延伸量等于插入性交界早后干擾性PR間期延長的量。另外，可見分布于坐標原點的竇律點集向x軸正側延伸，為插入性早搏后竇律點集(N′NNN)，亦代表插入性交界性早搏后干擾性PR間期延長的量；第三象限可見散在的三聯律點集(JNNJ)[6]。

圖8為本例動態心電圖片段，其中，圖8A示單發室上性早搏，R4后T波形態略有畸形，提示逆行P-波重疊于其T波前支內，代償間歇基本完全；圖8B可見略有畸形的窄QRS-T波群提前出現，聯律間期不固定，代償間歇完全，其前后無相關P波，早搏之間呈倍數關系，提示并行心律。圖8C顯示早搏成對出現，R4和R5的室上性早搏相關P′波無法辨別。這兩個窄QRS波是成對房早，還是插入性交界性早搏呢？經觀察和仔細分析，可判斷兩個QRS-T波群略有差異。結合本例散點圖特征和逆向技術，將原診斷修正為頻發交界性早搏，有時呈三聯律，部分為插入性交界性早搏。

心電散點圖是一種快速分析動態心電圖的高效工具，不僅可以一目了然地揭示心律失常的類型，而且包含著其他檢查手段難以獲取的電生理信息。在動態心電圖分析中，交界性早搏常會被誤診為房早，但房早與交界性早搏的心電散點圖特征截然不同。圖9正是典型房早的Lorenz散點圖，其特征包括：早搏點集傾斜，早搏后點集主軸斜率>0.5且貼近竇律點集。根據心電散點圖來鑒別診斷交界性早搏與房早更為方便、直觀。

圖7　病例2的24 h Lorenz散點圖(A)與差值散點圖(B)

圖8　病例2的相關心電圖片段

圖9　典型房早的Lorenz散點圖

比如：病例1的心電散點圖符合頻發室早的散點圖分布特點，結合逆向技術將原診斷結論修正為“頻發交界性早搏”。由于動態心電圖片段的逆行波P-常重疊在U波或T波當中，或者由于干擾因素的存在而難以判斷早搏相關房波的性質，也難以準確測量P-R或P′R間期，從而導致診斷中容易混淆交界性早搏和房早。由于散點圖不涉及P波形態，表達的是RR間期的規律性，因此散點圖一旦顯示出代償完全的電生理特征，就強烈提示室早或交界性早搏的診斷。通過在計算機軟件中選中散點圖上的特征點集，可以繞開有干擾或難以判斷的片段，找出最典型的動態心電圖片段，最終實現快速診斷。

插入性交界性早搏常被誤診為成對房早，這是因為P′或P-波重疊在T波或U波中難以鑒別。如果心電散點圖顯示的是插入性室早的特征，那么，通過逆向技術就可以找到最典型的插入性交界性早搏的動態心電圖片斷，從而快速驗證先前的診斷。病例2的心電散點圖呈現出典型的室性并行心律合并插入性室早的散點圖特征，而沒有成對房早的散點圖特征，強烈提示成對出現的室上性早搏為插入性交界性早搏。仔細分析動態心電圖片段，也能發現第一個早搏略有畸形，而其后的“早搏”與竇性下傳的QRS波形態完全一致，證實了散點圖的引導是正確的，從而將原本“成對房早”的診斷修正為“插入性交界性早搏”。此外，散點圖中還顯示出代償完全的交界性早搏呈并行心律。實際上，此類插入性交界性早搏是交界性并行心律的一部分，出現在主導心律較慢時。

目前，動態心電圖分析軟件中大多有時間散點圖、Lorenz散點圖、差值散點圖。它們全方位、多角度地表達了心律失常的整體特征，為臨床上快速分析動態心電圖提供了極大的便利。上述三類心電散點圖既優勢互補又相互印證，成為準確、快速分析動態心電圖的高效工具。

[1] 向晉濤, 李方潔, 郭成軍. 心律的整體觀：認識和解讀RR間期散點圖[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：12-15.

[2] 景永明, 潘運萍, 孫朝陽, 等. 插入性早搏的心電散點圖特征及形成原理分析[J]. 實用心電學雜志, 2017, 26(3)：167-174.

[3] 景永明, 李世峰. 心電散點圖原理及應用[M]. 天津：天津科學技術出版社，2016：165-179.

[4] 李桂俠, 景永明, 向晉濤. 插入性室性早搏的Lorenz-RR散點圖特征及形成原理分析[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015, 29(2)：162-164.

[5] 景永明, 黃焰. 并行心律的心電散點圖特征[J]. 實用心電學雜志, 2015, 24(3)：158-160.

[6] 景永明, 黃焰. 心電散點圖快速診斷并行心律[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2014, 23(6)：394-400.