房顫合并二度房室阻滯的診斷熱點及新觀點

李世鋒　申繼紅　聶連濤　景永明

常規心電圖診斷中經常會遇到心房顫動(房顫)伴長RR間期的情況，此時是否能夠診斷房顫伴二度房室阻滯呢？學術界對此存在鮮明的、截然不同的觀點。以20世紀90年代為界，此前不少心電圖學專著中認為可以診斷房顫伴二度房室阻滯；此后研究發現，房顫合并長RR間期相當常見，由此對房顫合并二度房室阻滯的診斷提出質疑。然而，對該問題的回答與患者病情的判斷及指導治療密切相關，因此實有必要尋根探底地加以深入研究。

1　否定觀點：心電圖不能診斷房顫伴二度房室阻滯

杲碧青[1]將180例24 h動態心電圖上出現房顫伴長RR間期(>1.5 s)三次以上者作為研究對象，對其復律前后心電圖進行對比，得出心電圖依房顫伴長RR間期診斷二度房室阻滯并不可靠，其病理意義應結合臨床;如果貿然將房顫伴二度房室阻滯的診斷應用于臨床，很可能給患者帶來較大的精神負擔和思想壓力，對臨床確診和治療也會造成一定的干擾。蔡力等[2]對房顫伴二度房室阻滯患者進行電生理檢查，發現其房室傳導功能均正常，建議摒棄把“RR間期≥1.5 s”作為房顫合并二度房室阻滯的心電圖診斷標準。

2　肯定觀點：心電圖能夠診斷房顫伴二度房室阻滯

有學者曾經提出廢除房顫合并二度房室阻滯的診斷[3]，筆者認為不能廢除，原因主要有以下幾方面：① 竇性心律時部分患者會出現二度房室阻滯(發生率約2.7%)，當此類患者發生房顫時，二度房室阻滯不會因為心房節律的改變而消失；② 長期慢性房顫患者發生解剖學重構和電學重構時會累及竇房結和房室結，導致病理性二度房室阻滯的發生率升高；③ 慢性房顫患者經常服用洋地黃類藥物，而洋地黃中毒也會使房顫合并房室阻滯的發生率升高；④ 常規心電圖上發現較長RR間期時，僅用隱匿性傳導來解釋其發生機制不太合理；⑤ 房顫時，由于房顫波在交界區發生隱匿性傳導，易使逸搏節律點發生隱匿性激動，逸搏周期不固定，一旦發現逸搏周期勻齊，就提示交界區不應期異常延長，很有可能是發生了二度房室阻滯。交界性逸搏頻率范圍是40～60次/min(即RR間期1.0～1.5 s)。如果觀察到RR間期等長且>1.5 s，就說明心室率<40次/min(已降至交界性逸搏頻率以下)，則很可能存在二度房室阻滯。

2.1　常規心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯

在常規心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯時，北京大學人民醫院電生理室針對三種不同的臨床情況，分別采用了不同的參考標準[4]。① 房顫伴高度或幾乎完全性二度房室阻滯時，心電圖表現為相隔間期較長而規律的室性或交界性逸搏占QRS波記錄總數的50%以上。② 房顫伴輕度二度房室阻滯時的心電圖診斷標準：平均心室率<50次/min；>1.5 s的長RR間期出現三次以上；交界性或室性逸搏出現三次以上。周長勇等[5]認為因隱匿性傳導的存在，對于長RR間期的時間要求應該更嚴格，所以傾向于采用以下診斷標準：平均心率<50次/min；>2.5 s的長RR間期出現三次以上；室性或交界區逸搏出現三次以上。③ 房顫伴偶發的長RR間期或逸搏心律時，心電圖僅偶爾出現一兩次的RR間期>1.5 s，或僅一兩次室性或交界性逸搏。類似于動態心電圖記錄中僅一次P波未下傳就可以診斷二度房室阻滯，此時診斷房顫伴二度房室阻滯在理論上是成立的。然而，為慎重起見，還應結合其他臨床情況綜合分析。

2.2　動態心電圖診斷房顫伴二度房室阻滯

北京大學人民醫院心臟電生理室的標準是建立在靜態心電圖基礎上的，其采集時間較短，僅憑短時間的常規心電圖描記診斷房顫合并二度房室阻滯難免片面。隨著動態心電圖檢查在各級醫院的普及，利用其描記時間長、信息量大的優勢，為房顫合并二度房室阻滯的診斷提供了更加可靠的依據。

金楓[6]分析了21例房顫伴長RR間期≥2.0 s患者的動態心電圖，發現長RR間期大多發生在夜間(89.5%)，即出現在安靜休息、睡眠狀態等迷走神經張力增高的時段，是迷走神經興奮加重隱匿性傳導的結果。研究資料中長RR間期多出現在患者睡眠狀態下，而在清醒或活動狀態下很少出現，而且患者均無頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，并經轉復竇律后證實，故考慮該組資料不合并病理性二度房室阻滯。金楓[6]認為房顫伴長RR間期究竟是生理性阻滯還是病理性阻滯，通常不易確定。

蔣娜[7]觀察持續性房顫患者的動態心電圖，研究結果提示：房顫時，長RR間期、逸搏及逸搏心律出現在白天、運動和伴有頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Strokes綜合征的患者時臨床意義較大，而出現在夜間、睡眠及無明顯臨床癥狀的患者時臨床意義較小。研究還發現，有相關癥狀組最快心室率及24 h平均心室率明顯慢于無相關癥狀組，平均緩慢的心室率在房顫伴病理性二度房室阻滯的診斷及臨床處理中也很重要，而24 h動態心電圖就能提供這些有效信息。

2.3　Lorenz-RR散點圖診斷房顫伴二度房室阻滯

Lorenz-RR散點圖即RR間期散點圖，是以相鄰RR間期為橫、縱坐標，在平面直角坐標系中描繪的長時程RR間期散點集。它既能顯示心率變異性的整體特征，又能反映逐波的瞬間變化，具有較高的臨床價值，是目前研究的熱點。

潘運萍等[8]觀察了291例持續性房顫患者的Lorenz-RR散點圖，并以房顫未合并逸搏及逸搏節律者為A組、房顫合并逸搏及逸搏節律者為B組，觀察對比兩組Lorenz-RR散點圖的形態特征。A組的Lorenz-RR散點圖呈“扇形”的有259例(占89.0%，259/291)，見圖1(引自文獻[8])；B組的Lorenz-RR散點圖呈“扇形”合并“曲尺”伴45°角上一短致密棒狀散點集的有32例(占11.0%，32/291)，見圖2(引自文獻[8])，其中30例(占93.8%，30/32)有特征性表現，逸搏占0.28%(275/98 369)。潘運萍等[8]認為，當持續性房顫發生間歇性逸搏、逸搏心律時，結合診斷條件，應考慮患者存在不同程度的二度房室阻滯，還指出根據B組散點圖的特征性表現(呈“扇形”合并“曲尺”狀圖形，45°角上有一致密短棒散點集)，可定性診斷房顫合并二度房室阻滯。

二度房室阻滯可以是陣發性的，也可以是持續性的，所以在分析房顫伴二度房室阻滯時應該樹立整體觀和時間觀。在體表心電圖上觀察到偶發長RR間期、逸搏及逸搏心律時，一方面不能輕易放過，以免造成漏診[9]；另一方面，僅憑短時間的長RR間期也不能明確診斷二度房室阻滯，以免造成誤診。我們認為，應當充分利用動態心電圖和心電散點圖的優勢，利用海量數據和特征性的圖形表現來診斷房顫伴二度房室阻滯。

圖1　A組房顫患者單純“扇形”散點圖

圖2　　　　B組Lorenz-RR散點圖呈“扇形”合并“曲尺”

3　討論

許多學者之所以認為心電圖依房顫伴長RR間期診斷二度房室阻滯不可靠，是因為房顫時存在一系列影響房室傳導的生理性因素，主要包括，① 房室結的生理性不應期的干擾：房室結的不應期長，且不應期與前心動周期的長短呈反變規律。這一電生理特性決定了房室結對過快的室上性激動能起到“過篩”的作用，是機體避免心室率過快的一種生理性保護機制。② 隱匿性傳導：房顫時，部分未能下傳的f波在房室結發生隱匿性傳導，對同時或稍后相繼而來的其他f波產生干擾性阻滯[9]。連續的隱匿性傳導有時可引起長達2～3 s的長RR間期，這在臨床也比較常見，很難與病理性二度房室阻滯相鑒別。③ 心臟自主神經的調控：心臟自主神經系統對竇房結和房室結發揮著相同的調控作用，房顫患者的心室節律也符合心臟自主神經系統心臟動態平衡的晝夜節律變化特征[10]。

通過詳細分析動態心電圖中的最小/最大/平均心率等數據，結合長RR間期出現的狀態、陣次，以及逸搏及逸搏心律情況，并綜合考慮佩戴日志記錄的有無頭暈、黑蒙、暈厥等相關癥狀，我們能得到房顫伴二度房室阻滯診斷的重要參考依據。房顫伴二度房室阻滯的心電圖診斷：① 房顫發作前后，心電圖上出現持久性二度房室阻滯；② 房顫轉復竇性心律后存在二度房室阻滯；③ 在清醒或活動狀態下出現頻發的長RR間期，平均心室率<50次/min；④ 患者有頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，可考慮作出診斷。

綜合正反兩方面的觀點，我們認為既不能摒棄房顫合并二度房室阻滯的心電圖診斷，也不能輕易憑借心電圖表現作出診斷，而應采取以下診斷策略：① 對于動態心電圖，應結合患者的年齡和病史、心率數據、長RR間期出現的狀態和陣次、逸搏及逸搏心律、有無相關臨床癥狀等進行診斷；② 對既往有二度房室阻滯的患者，可以直接作出診斷；③ 根據Lorenz-RR散點圖的特征性表現(呈“扇形”合并“曲尺”、45°角上有一個致密的短棒)出具定性診斷。

如不具備上述條件，在心電圖診斷報告中只應描述RR間期的長度，并注明“長RR間期請結合臨床”來提請臨床醫生注意，再由臨床醫生結合臨床作出判斷較為客觀、穩妥。

[1] 杲碧青. 房顫伴二度房室阻滯心電圖診斷的探討[J]. 中國中醫藥現代遠程教育, 2010, 8(17)：105.

[2] 蔡力, 羅瑩, 鄭竹虛, 等. 風濕性心臟病心房顫動伴長RR間期的心內電生理研究[J]. 中華心律失常學雜志, 2000, 4(1)：34-35.

[3] 郭繼鴻.心電圖學[M].北京：人民衛生出版社，2005:631.

[4] 郭繼鴻, 許原. 新概念心電圖圖解[M]. 北京：北京大學醫學出版社, 2004：251.

[5] 周長勇，魏毅民，李潔.心房顫動合并長R-R間距對診斷二度房室傳導阻滯的一點看法[J].實用心電學雜志，2007,16(3)：218.

[6] 金楓. 21例房顫伴長R-R間期動態心電圖分析[J]. 中國實用醫藥, 2010, 5(14)：93-94.

[7] 蔣娜. 動態心電圖對心房顫動伴病理性二度房室阻滯的診斷價值[J]. 中國實用醫藥, 2012, 7(28)：81-82.

[8] 潘運萍, 張芳芳, 劉儒, 等. 持續性心房顫動合并逸搏及逸搏節律患者的RR-Lorenz散點圖特征[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(6)：481-483.

[9] 景永明, 黃焰. 心電散點圖快速診斷結性逸搏與結性逸搏心律[J]. 實用心電學雜志, 2015, 24(1)：44-47, 69.

[10] 郭藝芳, 馬淑平, 劉坤申. 心房顫動時心室反應的晝夜分布節律[J]. 中華心血管病雜志, 1998, 26(4)：271-273.