永久起搏器術后少見并發癥4例分析

姚丙南　仇萍

心臟起搏器是目前治療病態竇房結綜合征(病竇綜合征)以及高度或三度房室阻滯的有效手段，已廣泛應用于臨床。手術相關并發癥的發生率約2%～10%[1]。如何減少起搏器并發癥的發生、提高起搏器療效，越來越受到臨床醫師的關注。起搏器并發癥按出現時間可分為術中及術后相關并發癥，其中常見的術后并發癥包括導線移位、囊袋出血或感染、術后閾值增高、膈神經刺激或腹肌刺激性收縮、感染性心內膜炎、血栓形成等。術后出現感染性心內膜炎而自行拔出導線等少見并發癥則多屬個案。

對2006至2017年我院安裝的共832例永久起搏器患者的相關并發癥資料進行回顧性研究，其中，囊袋血腫約20例，未抽吸，均通過間斷壓迫后吸收；起搏器導線移位2例，術后重新手術重置導線位置，均得到解決；囊袋感染5例，其中2例通過起搏器移位輔以抗感染治療均有效解決，2例經局部換藥及抗感染治療后癥狀好轉，1例出現感染性心內膜炎；1例出現鎖骨下動脈假性動脈瘤形成后兩次大出血；三尖瓣導線相關巨大血栓1例，采用華法林抗凝治療，半年后血栓消失；起搏器電池提前耗竭1例。本文從上述起搏器并發癥中選取4例少見并發癥，對其臨床資料和診療情況進行總結，以期探討并發癥的防治措施，有效減少術后并發癥的發生。

病例1：患者男，75歲，因“胸悶、氣短一年，伴暈厥一次”于2008年5月入院。入院前20 d，患者查24 h動態心電圖示病竇綜合征，入院第3日行永久起搏器植入術。由于患者身體偏瘦，起搏器突出于皮膚表面，張力大。術后常規予以預防感染治療，術后一周患者術口愈合，好轉出院。術后次年，患者由于勞動時用力劃船，皮膚表面出現紅腫，未及時處理，最終起搏器表面突出的皮膚出現破口、感染，并出現間斷高熱，可見膿性分泌物。血培養：表皮葡萄球菌。臨床處置：先局部手術清創，原導線包埋，對側重新植入起搏系統，給予青霉素、頭孢三代抗生素等治療兩個月。患者熱退，但原切口仍有破潰處,并可見少量膿性分泌物，多次建議心胸外科手術治療取出電極，患者拒絕。從患者清創重新于對側埋入起搏器一年后，原切口處皮膚出現破口、感染，出現間斷高熱，可見膿性分泌物，每年反復住院3～4次，給予青霉素、頭孢三代抗生素等治療，給予局部換藥等處理。行永久起搏器植入術后的第4年，即2012年9月，該患者切口處皮膚再次出現破口，伴以間斷高熱，且膿性分泌物增多，破口處露出起搏導線。一個月后患者再次來院就診，破口處未見導線。該患者夜間自行輕松拔出完整導線。目前切口處皮膚已完全愈合，體溫正常。

病例2：患者男，66歲，于2015年11月2日17：58因“突發暈厥伴小便失禁2 h”至我院急診。既往在他院診斷為“三度房室阻滯”，于2010年6月23日行“單腔起搏器植入術”；曾于2010年6月及2014年11月行起搏器程控，示起搏器工作良好。患者否認糖尿病、高血壓病等病史。當日急診心電圖提示三度房室阻滯，予以急診行臨時起搏器植入術。次日，起搏器程控提示：起搏器停止工作，不能進行起搏器程控，當天行雙腔永久起搏器植入術。取出原起搏器送公司檢測，增加心房電極；術中測試心室導線電極閾值、阻抗均正常。與患者家屬溝通后重新植入心室電極，此后隨訪起搏器工作正常。

病例3：患者男，83歲，有高血壓病史20余年，10年前因病竇綜合征行起搏器植入術(VVI)，行起搏器程控顯示電池耗竭。術前完善胸部CT等檢查。在起搏器更換過程中，出現單極起搏失奪獲、雙極起搏奪獲現象(圖1、圖2)，術中測試導線閾值、阻抗、感知均在正常范圍內，未更換導線，術后隨訪至今起搏器工作良好。

圖1　病例3術后雙極起搏狀態下心電圖

圖2　病例3術后單極起搏狀態下心電圖

病例4：患者男，74歲，因“陣發性胸悶心悸不適暈厥半個月”于2017年5月10日入院。入院診斷：① 病竇綜合征；② 冠心病，心功能Ⅱ級。次日下午行起搏器植入術。腋靜脈穿刺，手術順利，術后予以哌拉西林他唑巴坦預防感染治療。

患者于術后第二天凌晨2時出現術口及左側胸壁疼痛明顯，行胸部CT檢查示左胸壁軟組織明顯腫脹。對癥予以升壓、補液、輸血等搶救，請胸外科會診，考慮為胸壁血腫。當天上午在局麻下對患者行第二次手術，即左胸壁血腫切開清除引流術，探及胸大肌、胸小肌后方、前胸壁及多處存在少量血腫，胸壁組織水腫明顯，未見明顯活動性出血，予置胸壁引流管一根，接負壓吸引。術后予以補液、輸血、補充凝血因子等治療，約10 d后患者癥狀好轉。復查胸部CT示患者左側胸壁下血腫較前明顯縮小，左側胸壁囊性包塊。

起搏器植入術第23天，患者再次出現左側胸壁腫脹疼痛，肩背部明顯腫脹。再次行胸壁血腫清除及引流術。手術期間患者出現血壓低、一過性抽搐兩次，對癥予以輸血、升壓等。全麻下胸壁探查見腋動脈假性動脈瘤形成，局部有活動性出血，立即予以紗布填塞加壓包扎轉移至導管介入室行左腋造影及支架植入術。術后對癥采取預防感染、補充白蛋白、術口引流、換藥等治療措施。左側上肢多普勒示：左側上肢動靜脈未見明顯異常。起搏器術后54 d患者胸壁腫脹完全消退，好轉出院。

討論術后切口感染主要為繼發感染及直接感染，其中直接感染主要在術后一個月內發生，多是由環境無菌條件差、切口暴露時間過長、起搏器滅菌不當等引起的。當起搏器囊袋受到累及時，導線同時受到累及，患者伴發敗血癥；繼發感染主要在術后一個月后發生。目前，心律植入裝置(cardiovascular implantable electronic device，CIED)感染的發生率呈上升趨勢，以永久心臟起搏器的感染為主——除了永久心臟起搏器植入率升高，其原因可能還與高齡、合并多種疾病患者的比例增大有關。來自美國出院調查處(NHDS)的資料顯示，2004年美國CIED年感染人數為8273人，2006年為12 979人，升高約57%[2]。國內開展人工心臟起搏技術已有40余年歷史。據報道，1997至2005年，感染、電極移位、導線折斷等起搏器并發癥的發生率約1.4%～1.9%[3-4]。本研究中，病例1為術后一年囊袋繼發性感染，未及時處理導致反復感染性心內膜炎。該導線為被動電極，在感染初期患者曾嘗試拔出導線未成功，而在反復感染、發熱4年后，導線能輕松拔出，考慮是當時拔除技術不佳或使用拔除方法不當所致。該患者隨訪至今未再出現發熱等癥狀。患者反復感染性心內膜炎，重新埋于對側的起搏導線及起搏器是否受累，是否安全？對此，國內目前尚無相關報道。起搏器電池提前耗竭的主要原因多為起搏閾值升高[5]，病例2出現起搏器電池突然耗竭，而術中導線阻抗閾值等正常，行起搏器程控時無法打開程控界面，目前文獻中未見類似的個案報道。在行起搏器更換術前與患者及家屬溝通，患方表示要求重新植入起搏導線。病例3中，出現起搏器雙極起搏而單極無法起搏，結合患者胸部CT，考慮電極頭端部分穿透心肌的可能，但無法證實。術中與患者家屬充分溝通，建議重新植入起搏導線，患者家屬考慮到患者高齡，導線阻抗閾值正常，自起搏器植入后起搏功能良好，要求暫行觀察。術后隨訪至今，起搏器工作良好。起搏器術中術后出血，以囊袋出血和血氣胸為多見[6]，病例4于術后形成鎖骨下動脈假性動脈瘤，反復兩次大出血，臨床較少見，且假性動脈瘤與導線無關，考慮是由穿刺過程中誤穿并損傷鎖骨下動脈所致。該病例提示我們，術中如果穿刺到動脈，應予以充分壓迫止血后再進行重新穿刺。因此，在預防起搏器術后出血相關并發癥方面，應考慮術后鎖骨下假性動脈瘤形成，盡可能做到早期發現、準確診斷和及時處理。

[1] 張競濤, 陳柯萍, 華偉, 等. 1 023臺永久起搏器脈沖發生器更換原因分析[J]. 中國循環雜志, 2009, 24(5)：360-363.

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[3] 中國生物醫學工程學會心律分會. 心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J]. 臨床心電學雜志, 2013, 22(4)：241-253.

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[5] 沈法榮, 張澍. 起搏器更換或升級：經驗與指南[J]. 中華心律失常學雜志, 2012,16(3)：166-167.

[6] Stewart MH,Morin DP. Management of perioperative anticoagulation for device implantation[J]. Card Electrophysiol Clin, 2018, 10(1)：99-109.