Pˉ波在QRS波群前的房室結折返性心動過速一例

唐詩韻　余芳

患者女，26歲。因感心慌、胸悶不適約1 h就診。心電圖(圖1)示：窄QRS型，心率151次/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qRs型，aVR、aVL導聯呈rsr′型，V1導聯呈rS型。左胸前及肢體導聯多數存在ST段改變，系心動過速所致。心電圖診斷：慢快型房室結折返性心動過速(逆行Pˉ波在QRS波群前)。圖2為圖1描記后壓迫眶上神經同時行Valsalva試驗后心率明顯減慢時再次所作心電圖。圖2示：竇性心律，心率66 次/min。PR間期0.16 s。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈Rs型，aVR、aVL導聯呈Qr型，V1導聯呈QS型。心電圖診斷：竇性心律，正常心電圖。

討論正常交界性心律時逆行P-波在QRS波群前、中、后均常見。但在慢快型房室結折返性心動過速時，理論上逆行P-波也可落在QRS波群前、中、后。

圖1　患者就診時心電圖

但筆者在各種資料中均未見過逆行Pˉ波在QRS波群前的病例。有資料認為慢快型房室結折返性心動過速時由于心房肌與心室肌幾乎同時激動，且逆行心房激動呈中心性，部分逆行Pˉ波埋于QRS波群中無法顯示，近1/3出現在QRS波群終末部，在下壁導聯形成假性的S波，在V1導聯形成假

性的r′波，僅有極少數逆行Pˉ波出現在QRS波群前形成假性的q波[1]。本例圖1與圖2比較，不僅在下壁導聯形成假性q波，而且在aVR、aVL及V1導聯形成假性r波，通過細致觀察兩圖，發現兩圖存在明顯微小差異。

圖2　Valsalva試驗后心率減慢心電圖

如果沒有及時采用刺激迷走神經的方法恢復成竇性心律的心電圖的對比分析，根本無法作出正確的診斷。由于慢快型房室結折返性心動過速的逆行Pˉ波，出現在QRS波群之前的概率極小，故予以報道。為使讀者更清楚地看到并理解慢快型房室結折返性心動過速終止后兩者QRS波群出現的微小差異，在圖1中分別將Ⅱ、Ⅲ、aVF及aVR導聯的一個QRS波群放大(圖1方框)并作出了Ⅱ導聯的梯形示意圖。因患者是學生，迫于多方面原因堅持待工作后進一步行電生理檢查，故診斷的準確性略顯欠缺。慢-快型房室結折返性心動過速需與順向型房室折返性心動過速心電圖鑒別。

二者鑒別要點如下：① 前者出現逆行Pˉ波緊隨其QRS波前、中、后，在QRS波前后時常有部分Pˉ波與QRS波群重疊。Pˉ波在QRS波之后時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯形成假性s波，aVR及V1導聯形成假性r′波。Pˉ波在QRS波之前時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯形成假性q波，aVR及V1導聯常出現r波。② 后者出現逆行Pˉ波在相關導聯的QRS波群之后出現完整的逆行Pˉ波，RPˉ間期>70 ms，更不可能出現在QRS波群之前。之所以出現這種心電現象是因為盡管旁道傳導速度快，但折返傳導路徑比房室結折返路徑明顯延長，所以逆行Pˉ波明顯在QRS波群之后。房室結折返性心動過速在房室結內折返，其上下共同通道一旦發生阻滯，折返依然在房室結內進行;當共同通道阻滯消除，照樣出現QRS波群或逆行Pˉ波。而房室折返性心動過速一旦順傳或逆傳路徑受到阻滯，心動過速立即終止。

[1] 吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州：浙江大學出版社，2016:213.