急性出血性卒中致心電圖改變研究

孫楠　梅勇　王德國　王安才

既往的臨床研究發現，在急性卒中發生發展過程中往往伴隨著心電圖或心肌酶譜的改變[1-2]，現已將這些改變列為腦心綜合征的研究范疇[3]。在臨床中，急性出血性卒中較易合并腦心綜合征，且腦心綜合征所致的異常心電圖呈多樣化，包括QTc間期延長、T波改變、ST段改變等復極異常，也涵蓋了房性早搏、室性早搏、傳導阻滯等一系列心律失常[4]。但對如QTc間期延長等復極異常所致的不良預后并沒有系統的對比研究。本研究旨在探討急性出血性卒中發生部位及相應的心電圖異常間的關系，并對顱腦不同部位、不同形式出血所致的QTc間期延長等常見復極異常做進一步研究分析，以提高臨床醫生對患者預后的判斷準確率。

1　資料和方法

1.1　一般資料

收集皖南醫學院弋磯山醫院2017年1月至2018年2月收治的156名急性出血性卒中患者，其中男96例，女60例，平均(61.96±11.57)歲，平均發病病程在10 h內，急診送入我院。排除標準：既往心、肝、腎等重要臟器疾病史，既往心律失常病史，與電解質紊亂相關的異常心電圖，腦腫瘤病史。其中頭顱CT提示腦干出血13例，自發性蛛網膜下腔出血19例，小腦出血9例，丘腦出血24例，基底節出血44例，腦葉出血25例，創傷性蛛網膜下腔出血22例。

1.2　方法

所有患者入院后在發病病程24 h內完善頭顱CT及12導聯心電圖檢查，并常規予以血常規、血生化等相關檢查，排除因肝、腎功能異常導致的血鉀(K+<3.50 mmol/L或>5.3 mmol/L)、血鈉(Na+<135 mmol/L或>147 mmol/L)、血鈣(Ca2+<1.9 mmol/L或>2.5 mmol/L)等電解質紊亂，排除因電解質紊亂所致的心電圖異常。

1.3　判斷標準

根據《心電圖標準化和解析的建議和臨床應用國際指南2009》[5]，心電圖P波增寬的定義為，測量P波形態清晰的Ⅰ、Ⅱ、V1導聯上P波與等電位線交點兩次交點間的距離，將測量最大值設為P波寬度，P波時限>0.12 ms判斷為P波增寬；QRS波增寬以T-P為等電位線，QRS波時限>120 ms為納入標準；T波異常包括T波低平(T波振幅小于同導聯R波振幅的1/10)、倒置(Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波振幅<0.1 mV)、高尖(以R波為主的肢體導聯T波振幅絕對值>0.6 mV，胸導聯>1.0 mV)、雙峰等；ST段改變包括壓低(任意導聯ST段下壓>0.5 mV)和抬高(V2、V3導聯ST段抬高≥0.2 mV，其他導聯≥0.1 mV)；QT間期延長以計算按心律校正后的QT間期(QTc)，≥440 ms為納入標準，新出現或既往未知的Q波(Q≥0.04 s，Q≥R/4)；竇性心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊等；房性心律失常包括房顫、房撲、房性早搏等；室性心律失常包括室速、室早等。

1.4　統計學方法

數據分析采用SPSS 20統計軟件，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　134例急性自發出血性卒中患者心電圖異常率

在134例自發顱內出血性卒中患者中，有104例出現心電圖異常，其中腦干出血12例(92.31%)，自發性蛛網膜下腔出血18例(94.74%)，小腦或丘腦出血26例(78.79%)，基底節出血35例(79.55%)，腦葉出血13例(52.00%)。與腦葉出血進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　134例急性自發出血性卒中心電圖異常率

*：與腦葉出血心電圖異常發生率比較

2.2　急性出血性卒中心電圖改變情況及不同出血方式中復極異常發生率

急性出血性卒中的心電圖異常包括QTc間期延長、ST段改變、T波異常、異常Q波等復極改變，也出現了竇性心動過速、竇性心動過緩、房顫、房性早搏、室性早搏、房室傳導異常等不同形式的心律失常。不同部位出血心電圖異常的表現形式具有多樣性，且患者可合并多種類型的心電圖異常形式，故心電圖異常累計頻數可大于例數(表2)。在156例急性出血性卒中患者中，較多出現了ST段異常，其中134例自發出血性卒中患者中有44例(32.84%)；22例創傷性出血性卒中患者中有2例(9.09%)，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。T波異常在156例急性出血性卒中患者中同樣較為常見，其中134例自發出血性卒中患者中，有34例(25.37%)；22例創傷性出血性卒中患者中有1例(4.55%)，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。在134例自發出血性卒中患者中，8例(5.97%)出現了異常Q波，22例創傷性出血患者中1例(4.55%)出現了異常Q波，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。在對QTc間期延長發生率的對比研究中發現，自發性出血患者中54例(40.30%)，創傷性出血患者中9例(40.91%)出現了QTc間期延長，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　急性出血性卒中心電圖改變情況

表3　不同出血方式中復極異常發生率

2.3　不同部位卒中QTc間期延長發生率

在自發出血性卒中導致的心電圖異常表現中，較多出現了QTc間期延長，其中腦干出血為7例(58.33%)，自發性蛛網膜下腔出血12例(66.67%)，小腦或丘腦出血14例(53.85%)，基底節出血18例(51.43%)，腦葉出血3例(23.08%)。自發性蛛網膜下腔出血與腦葉進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4　自發性蛛網膜下腔出血與創傷性蛛網膜下腔出血心電圖異常及QTc間期延長發生率

將19例自發性蛛網膜下腔出血患者與22例創傷性蛛網膜下腔出血患者進行對比研究發現，自發性蛛網膜下腔出血患者中18例(94.74%)出現心電圖異常；創傷性蛛網膜下腔出血患者中9例(40.91%)出現心電圖異常，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。對兩者QTc間期做對比研究發現，自發性蛛網膜下腔出血患者中12例(66.67%)出現QTc間期延長；創傷性蛛網膜下腔出血患者中5例(55.56%)出現QTc間期延長，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表4　不同部位卒中QTc間期延長發生率

*:與腦葉出血QTC間期延長比較

表5　　　　自發性蛛網膜下腔出血與創傷性蛛網膜下腔出血心電圖異常率

表6　　　　自發性蛛網膜下腔出血與創傷性蛛網膜下腔出血QTc間期延長發生率

3　討論

本研究主要是針對24 h內發生的急性出血性卒中所致的心電圖改變，對134例急性自發出血性卒中的研究發現，有104例患者出現心電圖異常，發生率為77.61%。在急性出血性卒中中,由于腦室積血會導致顱內壓增高[6]，壓迫具有正常功能的心血管調節中樞，且病灶周圍由于缺血水腫產生的炎性介質會干擾大腦正常功能[7]，在卒中急性期，機體處于應激狀態，產生大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質，導致血管痙攣，并對心肌進一步產生毒性作用[8-9]，導致心肌復極、電傳導、節律等的異常，且出血部位與心電圖異常發生率有一定關系。本研究發現腦葉出血心電圖異常率最低，腦干及自發性蛛網膜下腔出血患者心電圖異常率較高，且較易合并多種復極異常表現，分析考慮，腦干是生命中樞，心血管調節的高級中樞位于腦干等大腦中軸線部位[10]。這也進一步闡明了卒中發生部位的功能決定了腦心綜合征的發生率。

在急性出血性卒中所致的心電圖異常改變中，提示心肌復極異常的改變較為常見[11]，例如ST段改變、T波異常、QTc間期延長、異常Q波，心室肌復極異常往往會導致更為嚴重的心律失常，預后通常不佳[12]。在對自發性出血和創傷性出血患者的對比研究中發現，自發性出血患者較易出現ST段改變和T波異常，且差異有統計學意義。考慮自發性出血患者通常合并高血壓、高脂血癥等慢性疾病，心肌存在潛在供血不足，在顱腦出血等應激狀態下更易出現冠狀血管痙攣、收縮、微小血栓形成或應激狀態下需氧與供氧不平衡等，這與急性心梗的發生有共同的病理生理基礎[13]。但本研究中發現，在不同的出血方式下QTc間期延長發生率比較，差異沒有統計學意義。由于本次收集病例有限，對異常Q波及U波未充分完成對照研究。在既往的研究中也發現，急性出血性腦血管疾病發生中可伴隨急性心肌梗死的發生，以蛛網膜下腔出血為主[14]。本研究中未出現類似情況，可能與本次收集樣本數據較少有關。

由于對心電圖QT間期的測量往往會受心室率的影響，故本研究采用經心率校正后的QT間期(QTc)作為研究對象。在急性出血性卒中病例中，大腦中線部位(腦干、小腦、丘腦、基底節)出血更易出現QTc間期延長，其中蛛網膜下腔出血患者更為常見。在后續心電圖復查中發現，部分患者QTc間期較急性發病24 h內心電圖有所恢復，進一步說明QTc間期往往提示預后[15]。

對自發性蛛網膜下腔出血和創傷性蛛網膜下腔出血的對比研究發現，自發性蛛網膜下腔出血更易出現心電圖異常，考慮自發性蛛網膜下腔出血患者往往合并有顱內動脈瘤，動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血[16]，出血面積、出血量往往較大，而創傷性蛛網膜下腔出血一般為劇烈外傷導致顱腦擠壓、挫裂所致，出血面積和出血量不及動脈瘤破裂[17]。但在本次關于兩者QTc間期對比研究中并未發現兩者有明顯差異，表明蛛網膜下腔出血無論自發性還是創傷性均較易致心肌復極異常，且在臨床中，蛛網膜下腔出血預后較差，對合并有心電圖復極異常的患者更應加強監測[18]。

在急性出血性卒中患者中較易合并腦心綜合征，患者由于原發疾病所致，可出現言語功能障礙，無法描述癥狀，所以入院24 h內應常規予以完善心電圖檢查，必要時完善心肌酶譜、肌鈣蛋白檢查，對心電圖異常患者應加強監測。合并心電圖復極異常的患者往往預后較差，所以對合并有ST段異常、T波改變、異常Q波及QTc間期延長等更應予以足夠重視，對原發病灶及心電圖應予以動態監測，以降低住院死亡率并改善出院預后。

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