癲癇兒童的心理理論能力特點及其影響因素

張 婷，周 農

癲癇是一種常見的慢性腦部疾患，患病率為5.0‰～11.2‰[1]，各年齡段均可發病，兒童的發病率較高。隨著近來醫學模式的轉變，癲癇兒童的管理除了控制癲癇發作，更多地強調改善患者的認知功能，提高其社會競爭力[2]。既往研究[3]已證實癲癇兒童存在認知功能的損害，進而導致復雜的社會認知功能的損害，影響患兒的社會功能。心理理論是一種理解自己及他人的思想、意圖、信念、情感并據此推測相應行為的能力，是社會認知能力的重要組成部分[4]。根據著重點不同，心理理論可分為認知心理理論和情感心理理論兩種成分，前者著眼于他人的思想和意圖，而后者則側重于他人的情緒和情感[5]。目前成人癲癇患者心理理論損害已被證實[6]，而有關癲癇兒童心理理論研究國外鮮有報道，國內未見相關文獻發表。該研究采用二級錯誤信念任務和失言識別任務對癲癇患兒進行心理理論測試，探討癲癇兒童心理理論能力的特點及其影響因素。

1 材料與方法

1.1病例資料病例組來自 2016年 7月～2017年1月在安徽醫科大學第一附屬醫院癲癇專病門診就診的癲癇兒童。納入標準：① 年齡 9～14歲；② 有2次或2次以上的詳細、可靠的發作病史及陽性的腦電圖結果，神經系統查體無異常，頭顱核磁共振無結構性改變；③ 診斷和發作類型分類符合2001年國際抗癲癇聯盟癲癇的定義和分類標準；④ 照料者至少為父母一方。排除標準：① 根據病史及輔助檢查結果診斷為癥狀性癲癇；② 精神發育遲滯；③ 瑞文標準推力測試分數<25分；④ 兒童抑郁量表得分高于19分；⑤ 合并注意障礙缺陷多動障礙、精神分裂癥等精神疾病史及哮喘、糖尿病、甲亢等慢性疾病病史；⑥ 酒精、藥物濫用者。本組符合上述標準的癲癇患兒共54例，其中男 34 例，女20例，年齡9～14(11.87 ±1.56)歲，患兒受教育年限為3～9(6.02±1.58)年，病程 1～144 (44.33 ±34.03)個月，照料者受教育年限5～15(8.78±2.16)年，首發年齡2～13(8.32±2.71)歲，其中13例為首發，尚未服藥。 服藥情況：服藥者41例，其中單藥治療26例，多藥聯用 15 例，未服藥13例；以 6個月以上無臨床發作且腦電圖未見異常為病情控制標準，病情已控制者 18 例。發作類型：部分性發作18例，全身性發作36例。對照組：來自本地一所小學的五、六年級生長發育正常兒童，無熱性驚厥史，無癲癇病、精神疾病家族史。選取37例學生，其中男25例，女12例，年齡 9～14(11.46±0.96)歲，受教育年限2～8(5.89±0.88)年，照料者受教育年限5～15(9.19±2.74)年。癲癇組與對照組年齡、受教育年限、照料者受教育年限、性別構成比差異均無統計學意義。本研究獲得安徽醫科大學倫理委員會的批準，所有被試者及其照料者愿意參加并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1相關人口統計學及臨床數據的收集 結合癲癇兒童的臨床特征所編制的一般情況調查表，由研究者通過詳細閱讀病例資料和詢問患兒及其照料者后記錄 。

1.2.2心理理論研究范式

1.2.2.1 二級錯誤信念任務 二級錯誤信念是指一個人對他人關于另外一個人的錯誤信念的推斷或認知,也就是對他人心理活動的遞推性思維，其代表的是認知心理理論，為心理理論的基礎測試。本范式包括4個經典故事，其中兩個改編自Perner et al研究[7]，另兩個改編自Sullivan et al[8]的研究。實驗者逐個閱讀故事，每個故事后要求被試者回答兩個問題，一個心理理論問題即測試題，即測試被試者關于故事中一個人物對另一個人物錯誤信念的認知，另一個是與心理理論無關的問題即控制題，旨在保證被試者對故事充分理解。然后按照答題結果給分，答對一題得一分，故試驗題與控制題的總分均為4分。

1.2.2.2 失言識別任務 失言識別任務指的是通過觀察被試者對失言情境的認知及情緒感知來考察其心理理論的發展水平的一種研究范式，具有良好的評分一致性，考察的是認知心理理論和情感心理理論[9]。本范式包括6個故事，其中3個為失言故事均改編自Baron-Cohen et al研究[9]，另3個不包含失言情境即對照故事，旨在控制工作記憶對實驗結果的影響。實驗者以隨機順序閱讀這6個故事，每個故事后被試要回答8個問題，前4個問題即取自Baron-Cohen原故事，另兩個為新加問題(一個為解釋性問題，另一個為共情問題)，最后兩題為控制問題，用于控制患者的記憶、理解能力。第1個和第6個問題分別為甄別失言和理解聽者情感狀態的問題，屬于心理理論的情感成分，每題1分，滿分6分；其余4個測試問題旨在推測說者內心活動，屬于心理理論的認知成分，每題1分，滿分12分。在失言故事的測試中，如被試第1題為否定回答即認為該故事不包含失言情境，則直接回答控制問題，測試題得分記為0分，故測試問題總得分為0～18分；控制問題總得分為0～6分；對照故事的第1題如為否定回答即該故事不包含失言情境，即得2分，否則為0分，故測試問題總得分為0～6分，控制問題總得分為0～6分。

1.2.3其他量表 瑞文標準推理測驗，標準分低于25分被認為智力低下，可能影響測試進行，被排除出組。兒童抑郁量表，得分高于19分被認為具有抑郁癥狀，可能影響測試結果，被排除出組。

2 結果

2.1癲癇組與對照組心理理論能力的比較癲癇組的二級錯誤信念的測試問題得分、失言故事的失言測試題得分及認知成分、情感成分得分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間二級錯誤信念的控制問題得分、失言故事的控制問題及對照故事的測試問題及控制問題得分差異無統計學意義。見表1。

表1 癲癇組和對照組心理理論任務得分情況±s)

2.2心理理論任務得分與癲癇相關因素的多元逐步線性回歸結果分別以癲癇兒童的二級錯誤信念任務得分、失言故事得分、認知成分得分、情感成分得分為因變量，以癲癇患兒年齡、性別、受教育年限、照料者受教育年限、首發年齡、病程、發作類型、癲癇發作控制情況和服藥情況等癲癇相關因素為自變量，進行多元逐步回歸分析。在回歸分析時，對于二分類自變量賦值為性別(男性=1，女性=2)、發作類型(全面性=1，部分性=2)、癲癇發作控制情況(未控制=1，已控制=2)和服藥情況(已服藥=1，未服藥=2)。結果表明：二級錯誤信念得分與癲癇發作控制情況呈正相關性，與病程呈負相關性；失言識別故事得分與癲癇發作控制情況呈正相關性，而與病程呈負相關性；認知心理理論得分與病程呈負相關性，與癲癇發作控制情況呈正相關性；情感心理理論得分與病程呈負相關性。見表2。

表2 癲癇患兒心理理論與癲癇相關因素的逐步線性回歸分析結果

3 討論

癲癇患者存在廣泛的基本認知功能損害，導致高級認知能力乃至社會認知功能的顯著下降，進一步影響患者的社會功能。高度發達的社會認知能力是人類有別于其他哺乳類動物的重要特征，社會認知功能的受損是癲癇患者的主要功能障礙，也是阻礙其融入社會的重要原因[3]。心理理論作為社會認知功能的重要成分，指的是一種通過揣測別人的心理狀態從而理解其行為的能力，對于維持正常的學習、工作、交友至關重要[4]。既往研究[10]顯示，人在4 歲時就獲得了心理理論能力，也就是說，那個時候就可以根據一個人的愿望、信念來理解他人的行為。4歲能通過一級錯誤信念故事[10]，6歲能通過二級錯誤信念故事[7]，心理理論能力的發展在9～11歲達高峰。本研究選取9～14歲的兒童作為研究對象，避免年齡依賴性引起的假陽性結果。

本研究結果顯示：在心理理論任務之二級錯誤信念任務、失言識別任務中，癲癇組兒童得分明顯低于對照組；癲癇患兒的認知心理理論和情感心理理論得分均明顯低于對照組，提示癲癇患兒心理理論能力全面受損。以上結果與既往研究基本一致，盡管使用的范式不同[2,6]。既往研究[4,11]表明，參與心理理論的腦區為前顳葉、楔前葉、后顳上溝、顳頂交界區、內側前額葉、扣帶回等。局灶性癲癇因放電涉及以上腦區可表現出心理理論的損害。本研究未顯示全面性發作與部分性發作心理理論能力存在差異。其可能的解釋是：全面性癲癇患者存在潛在的皮層及皮層下結構改變和皮層-丘腦網絡連接能力的下降，比如前內側丘腦、內側前額葉和楔前葉、后扣帶回皮層[12]。

有關癲癇疾病本身因素對心理理論能力的影響國外報道結果不盡一致，國內未見相關報道。Kirsch et al[13]認為反復的癲癇放電會對癲癇兒童的社會交往及心智發展造成不良影響，進而影響患者的社會適應能力及社會競爭力。本研究結果也顯示：癲癇發作控制與否與二級錯誤信念測試題得分、失言故事測試題得分、認知成分得分、情感成分得分均呈正相關性，提示控制癲癇發作可以提高患兒心理理論能力。本研究還顯示學齡期癲癇兒童的心理理論能力與病程呈負相關性，即癲癇病程越長心理理論能力損害越嚴重，此結果與Raud et al[2]研究結果不一致。Raud et al[2]的研究對象為塔爾圖的癲癇患兒(7～12歲)35例，采用的范式為錯誤信念、謊言、諷刺故事，病程(1.38±1.48)年，其研究未顯示心理理論與病程的相關性，與之相比，本研究的研究對象的文化差異、研究范式差別、病程跨度差異可能造成研究結果的不一致。本研究未發現發作類型、首發年齡、受教育年限、藥物等因素對心理理論能力的影響，與既往研究結果不完全一致。Giovagnoli et al[14]認為額葉癲癇患者的心理理論能力與首發年齡存在相關性，早發癲癇患者(平均7歲)的情感心理理論明顯差于晚發者(平均24歲)，但認知心理理論的組間差異不明顯。與之相反，Schacher et al[15]則認為癲癇患者的心理理論是一種獨立的認知損傷成分，與年齡、智力、教育年限、病程、發作頻率均無關，但其研究針對的是成年內側顳葉癲癇患者，研究對象的不同可能造成相關差異。

綜上所述，原發性或可能癥狀性癲癇兒童存在心理理論能力的缺陷，認知成分和情感成分同時受損，其損害可能受病程、發作控制的影響。該研究結果對于理解癲癇患者神經行為問題、指導非藥物治療有一定的意義，特別對有相關認知損害的兒童盡早行認知訓練，有助于其更好地適應社會，擁有更高質量的生活。

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