低分子肝素聯合補陽還五湯對全膝關節置換患者凝血指標及D-二聚體的影響

林 勇 林偉龍

目前，全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是臨床上治療晚期膝骨關節炎及類風濕性關節炎的主要方法。TKA可有效緩解患者的膝關節畸形、關節疼痛，并可改善膝關節功能[1]。既往研究[2]顯示補陽還五湯對下肢深靜脈血栓（DVT）有一定療效。筆者對本科收治的60例TKA患者術后在常規低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成的基礎上聯合口服補陽還五湯，取得了較滿意的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1．1一般資料 2014年1月—2017年1月本科住院的TKA患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男 18例，女 12例；年齡 56～77歲，平均（63.2±5.2）歲；病程 3～25 年，平均（8.2±2.2）年；其中骨性關節炎21例，類風濕性關節炎9例。對照組30例，男19例，女 11 例；年齡 55～75 歲，平均（64.5±6.1）歲；病程 2～24年，平均（7.8±2.8）年；其中骨性關節炎 20例，類風濕性關節炎10例。兩組患者一般資料、術前凝血指標及D-二聚體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2納入及排除標準 納入標準：具備膝關節置換手術指征[3]，且為初次單側膝關節置換手術患者，術前下肢彩色超聲顯示既往無血栓形成，所有手術均由同一組醫師在連續硬膜外麻醉下進行；中醫辨證為氣虛血瘀證[4]；患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重冠心病、高血壓病、糖尿病、肝炎等內科疾病者；既往有血栓形成病史者。

2 方法

2.1治療方法 對照組術后第1天開始給予低分子肝素鈉注射液4250iU皮下注射，1天1次，療程2周。治療組在對照組的基礎上給予補陽還五湯口服：黃芪(生)120g，當歸尾 6g，赤芍 5g，地龍(去土)、川芎、紅花、桃仁各3g。術前3天即給予中藥湯劑口服，直到術后2周。

2．2觀察指標及方法 術前、術后1天及術后2周分別抽取靜脈血，采用半自動血凝儀（CA-50西森美康 日本）檢測血漿凝血酶原時間測定（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。術后3天下肢血管B超檢測DVT的形成，深靜脈血栓診斷參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]。同時記錄術后引流量。

2．3統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行數據分析，計量資料用（x±s） 表示，采用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1兩組患者凝血指標及D-二聚體比較 術后第1天、術后第2周兩組患者PT和APTT及對照組FIB變化不顯著（P＞0.05）；術后第2周治療組患者FIB、D-二聚體水平較術后第1天明顯減少（P＜0.05），優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組全膝關節置換患者凝血指標及D-二聚體比較（x±s）

3．2兩組患者血栓發生率比較 60例患者術后共發生5例小腿肌間靜脈血栓，總發生率為8.3%。其中治療組1例，發生率為3.3%，對照組4例，發生率為13.3%。兩組血栓發生率比較差異有統計學意義（χ2=1.86，P＜0.05）。

3．3兩組患者術后引流量比較 治療組患者術后平均引流量為（461.68±120.5）mL，對照組為（514.42±90.42）mL，兩組比較差異無統計學意義（t=0.26，P＞0.05）。

4 討論

本病屬中醫“股腫”范疇[6]。中醫認為，深靜脈血栓形成是由于手術、創傷等傷及氣血，且術后久臥傷氣，氣虛不能行血，血瘀脈絡，其病理基礎以氣虛為本，血瘀為標，病機為氣虛血瘀?！堆C論》對此病的治療方法論述為“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜去瘀血，消腫脹”。《醫林改錯》中指出“氣虛血必瘀”，治療上宜益氣養血、活血通絡?？v觀歷代醫家觀點，認為深靜脈血栓形成的病機為氣滯血瘀，瘀阻脈絡。故治宜補氣行血、破血通絡，采用補陽還五湯進行預防，選用大劑量黃芪為君，意在氣旺則血行，瘀去絡通[7]。當歸尾活血通絡而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力。“活血不留瘀，祛瘀不傷正”，以上諸藥，共奏益氣活血之功。

APTT是內源性凝血系統常用的篩選試驗，APTT縮短見于高凝狀態（如DIC高凝期）和血栓性疾病等（如深靜脈血栓形成），APTT延長提示嚴重缺乏凝血酶原及FIB、纖溶活性增強及血循環中存在抗凝物質[8]。FIB是在肝臟中合成的大分子急性期蛋白[9]。FIB增高可導致機體凝血和纖溶系統紊亂，血黏度增加，血小板聚集增強，促進血栓形成[10]。正常人血中D-二聚體含量很低，由于創傷或者手術破壞了血管內皮細胞的屏障作用，機體凝血與纖溶系統失衡，血液處在高凝狀態，甚至血栓形成，使血漿D-二聚體含量升高，因此，FIB、D-二聚體檢測對血栓形成性疾病有早期診斷價值，還可用于溶栓療效評價及監測[11]。

本研究結果顯示，治療組FIB下降明顯低于對照組，說明補陽還五湯對于早期未機化尚處于可逆期的微小栓子有很好的溶栓作用，同時藥物作用術后仍然存在。而對照組和治療組APTT各時間點比較無明顯差異，而術后引流量在兩組間比較無明顯差異，說明補陽還五湯未明顯延長出血時間，不增加出血量。D-二聚體是血栓形成中有重要參考意義的指標，本研究顯示，補陽還五湯可以降低D-二聚體水平（P＜0.05）。

綜上所述，補陽還五湯可改善血液高凝狀態、改善血液纖溶活性，進而改善局部血液循環，與低分子肝素聯合應用對全膝置換術后深靜脈血栓形成有良好的預防效果。并且在術前開始應用并未明顯增加出血的風險，體現用藥的安全性。今后可通過動物實驗，進一步研究其預防深靜脈血栓的作用機制。

［1］劉曉雅，孫永強，劉國杰，主動快速康復鍛煉對全膝關節置換術后關節活動度的影響［J］.中醫正骨，2015，27（9）：73-76.

［2］潘成軒.補陽還五湯加味治療下肢深靜脈血栓形成32例［J］.河南中醫，2013，33（10）：1793-1793.

［3］陳曦，呂厚山.全膝關節置換術后翻修的研究進展［J］.中華骨科雜志，2011，31（9）：993-996.

［4］蘆琳.DVT中醫治療概況［J］.山東中醫藥大學學報，2005，29（3）：250-252.

［5］吳慶華，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華普通外科雜志，2013，23（1）：235-238.

［6］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：7.

［7］周健.對黨參、黃芪、五味子、酸棗仁藥理作用概述［J］.中醫雜志，2009，12（18）：259-261.

［8］王庸晉.現代臨床檢驗學［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：465.

［9］馮文莉.血液學檢驗［M］.北京：人民衛生出版社，2003：257-258.

［10］蔣科衛，溫建民，吳夏勃，等.益氣活血法對人工關節置換患者凝血指標及血漿蛋白的影響［J］.中醫雜志，2013，54（5）：409-411.

［11］吳夢濤，金星.D-二聚體測定在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床價值［J］.中國普通外科雜志，2006，15（5）：372-373.