不同容量吸脂術(shù)對肥胖患者圍手術(shù)期脂質(zhì)代謝的影響

黃云萍 鄭 笛 鄧順宜 李 鈞 徐 凱 譚曉燕 施嫣彥 孫 豪 王旭萍 魏 彤

目前認(rèn)為，1次脂肪抽吸量大于4000mL為高容量吸脂，大于5000mL為大容量吸脂[1]。由于大容量吸脂損傷大、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較普通容量吸脂高，如失血性休克、深靜脈血栓形成、肺栓塞、脂肪栓塞綜合征、液體超負(fù)荷、肺水腫及利多卡因中毒等，因此，大容量吸脂的安全曾受到質(zhì)疑[2]。為了解吸脂術(shù)對圍術(shù)期脂質(zhì)代謝的影響，預(yù)防圍術(shù)期可能發(fā)生的脂肪栓塞綜合征，杭州整形醫(yī)院自2015年起監(jiān)測吸脂術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的脂質(zhì)代謝，旨在為吸脂術(shù)患者脂質(zhì)代謝變化與圍術(shù)期麻醉管理提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

從2015年1月至今，我院收治要求行脂肪抽吸術(shù)的肥胖患者40例，均為女性，年齡18～60歲，平均（40.5±12.0）歲；體質(zhì)量（69.7±8.9）kg，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）23.2～31.4kg/m2，平均 26.8kg/m2。按照術(shù)后脂肪吸出量分成兩組，治療組Ⅰ（吸脂量＜3000mL）20 例，平均年齡（39.1±8.7）歲，平均體質(zhì)量（68.1±9.3）kg；治療組Ⅱ（吸脂量＞4000mL）20 例，平均年齡（40.3±7.2）歲，平均體質(zhì)量（70.6±6.5）kg。兩組患者平均年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肥胖癥[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥23kg/m2，BMI按照體質(zhì)量（kg）/身高（m）2計算。均排除嚴(yán)重肝、腎、心、肺、腦疾病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、凝血功能異常等。

2 方法

2.1治療方法 兩組患者均在全麻下行全腹加雙大腿水動力吸脂術(shù)。患者入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1mg/kg，羅庫溴銨1mg/kg靜脈注射，待肌松完善后順利插入氣管導(dǎo)管，證實導(dǎo)管位置正確后妥善固定氣管導(dǎo)管后行機械通氣（呼吸頻率f=12 次/分，潮氣量 VT=6～8mL/kg），術(shù)中根據(jù)呼吸末二氧化碳（PETCO2）調(diào)節(jié)，維持 PETCO2在 35～40mmHg。微泵靜脈給予異丙酚40～60μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），羅庫溴銨0.1mg/（kg·min）麻醉維持，手術(shù)部位采取局部腫脹麻醉，腫脹麻醉液配方：每1000mL腫脹液含利多卡因400mg，腎上腺素1mg，生理鹽水1000mL，用量均為2000mL。手術(shù)結(jié)束停藥，待患者清醒拔管送復(fù)蘇室觀察。

2.2檢測指標(biāo)及方法 記錄手術(shù)時間，麻醉時間。分別在術(shù)前（T1）、手術(shù)結(jié)束后即刻（T2）、術(shù)后 2h（T3）術(shù)后4h（T4）取靜脈血2mL，甘油三酯酶試劑法和游離脂肪酸試劑盒（酶法）測定甘油三酯（TG）和游離脂肪酸（FFA）的濃度。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s） 表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者各時點血清TG和FFA濃度比較 與T1比較，治療組ⅠT2、T3 FFA 濃度升高（P＜0.05），T4時濃度回落正常；治療組ⅡT2、T3、T4時TG和FFA濃度均升高（P＜0.05）；兩組組間比較，T2、T3、T4 時TG、FFA 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組肥胖患者各時點血清TG和FFA濃度比較（x±s）

3.2兩組患者基礎(chǔ)資料比較 治療組Ⅰ吸脂量均值2450.1mL。治療組Ⅱ吸脂量均值4570mL，術(shù)后2h 2例患者出現(xiàn)了低氧血癥，血氧飽和度在吸氧（5%氧流量）狀態(tài)下＜88%，術(shù)后4h緩解。兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肥胖患者手術(shù)時間、麻醉時間比較（x±s）

4 討論

吸脂術(shù)將皮下脂肪大量碎片化并抽吸出來，從而改變了人體的脂肪含量和分布，對人體脂類代謝產(chǎn)生一定的影響[4]。吸脂手術(shù)時，吸脂棒打碎的部分脂肪，通過破裂的血管進入全身循環(huán)系統(tǒng)，如果用超聲乳化技術(shù)，將有更多的脂肪被吸收[4]。近年來，有學(xué)者通過檢測與脂類代謝有關(guān)的直接和間接指標(biāo)的變化來評價吸脂術(shù)后人體脂類代謝的變化情況，評估手術(shù)的安全性。機械學(xué)說[5]認(rèn)為機械原因是導(dǎo)致脂肪受損，脂肪小滴自受損細(xì)胞釋放入血而引起栓塞的主要原因。脂肪栓塞綜合征潛伏期應(yīng)該是可循環(huán)的脂肪栓子在體循環(huán)不斷增多的過程，也是游離脂肪酸總量在循環(huán)系統(tǒng)（特別是在肺血管床局部）不斷增大的過程[6]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)吸脂量＜3000mL時，術(shù)后甘油三酯無明顯增高（P＜0.05），游離脂肪酸明顯增高，兩者均在術(shù)后2h開始回落，而吸脂量為4000mL以上時甘油三酯和游離脂肪酸均增高，且術(shù)后2h持續(xù)增高，至術(shù)后4h開始回落。

研究[6]發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始20min和術(shù)后2h受術(shù)者總膽固醇、高密度脂蛋白、三酰甘油的水平升高，但術(shù)后4h以上指標(biāo)又恢復(fù)到術(shù)前水平。脂肪栓塞患者血漿游離脂肪酸明顯增高，Nakata等[7]認(rèn)為，游離或結(jié)合型脂肪酸損傷內(nèi)皮細(xì)胞及肺細(xì)胞，最終導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。當(dāng)吸脂量大于4000mL時，術(shù)后持續(xù)增高的游離脂肪酸會加重內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的損傷。脂肪栓塞綜合征發(fā)生時，血漿游離脂肪酸濃度升高，后者可引起機體炎癥反應(yīng)[8]。游離脂肪酸（FFA）是甘油三酯（TG）的水解產(chǎn)物，其對肺的化學(xué)毒性作用是脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征的直接原因。本研究治療組Ⅱ有2例患者術(shù)后2h持續(xù)的低氧血癥證實了持續(xù)增高的甘油三酯和游離脂肪酸對人體的損傷，經(jīng)吸氧，擴容，皮質(zhì)激素對癥處理后該患者在術(shù)后4h緩解。

大容量吸脂是否安全、合理，目前整形美容醫(yī)師及學(xué)者仍有不同看法，一些醫(yī)師認(rèn)為大容量吸脂術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高而持反對意見。隨著對吸脂技術(shù)研究的不斷深入，特別對腫脹技術(shù)的改進、吸脂設(shè)備的改良，越來越多的醫(yī)師認(rèn)為大容量吸脂是一項相對安全的手術(shù)[9-14]。2004年，美國整形美容外科協(xié)會組成特別專家組調(diào)查研究后認(rèn)為，雖然大容量吸脂并發(fā)癥發(fā)生率有所升高，但在有充分的技術(shù)保障、設(shè)備保障及術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護的前提下開展大容量吸脂是安全的[2，15-16]。本文研究發(fā)現(xiàn)小于3000mL的吸脂量的吸脂手術(shù)更安全，建議對于特殊患者、吸脂量大于4000mL患者宜行分次吸脂手術(shù)，以策安全。對于大容量吸脂術(shù)患者，術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密進行呼吸功能與氧合功能的監(jiān)測，以預(yù)防可能并發(fā)的脂肪栓塞綜合征或高脂血癥引發(fā)的肺損傷。一旦出現(xiàn)低氧血癥或呼吸窘迫，早期處理。

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