檢測子宮上皮細胞游離亞鐵原卟啉與人類乳頭瘤病毒在宮頸癌篩查中的價值

謝珍，邢娟，石楊楊，吳昊，梅雅婷，吳大保

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院婦產科，合肥 230001)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，嚴重威脅著女性的身體健康。近年來，隨著人們生活方式的改變，其發病率呈逐年上升且年輕化的趨勢[1-2]。在2012年全球約有527 624例新發病例[3]。因絕大多數的宮頸癌發生在完全沒有篩查或篩查不充分的人群，尤其是經濟發展不平衡，醫療衛生條件差距較大的發展中國家，相當部分女性仍然處于宮頸癌的高風險中。自20世紀50年代以來，宮頸細胞學篩查一直為宮頸癌篩查的主要手段。隨著對宮頸癌發生機制的理解，新的篩查方法不斷出現。為了探討細胞游離亞鐵原卟啉(FH)檢測在宮頸癌篩查中的應用價值，本文通過對同時行人類乳頭瘤病毒(HPV)檢查、FH檢查及病理檢查結果的120例受檢者進行回顧性分析，比較并探討FH檢測在宮頸癌篩查中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2016年1月至2017年11月在安徽省立醫院接受宮頸癌篩查的受檢者病例資料。其中，同時行HPV檢查、FH檢查及病理檢查的受檢者共120例。受檢者年齡為20～60歲，平均年齡(41.6±9.5)歲。所有受檢者均符合以下標準：有性生活史，非月經期，非急性生殖道炎癥期，排除宮頸息肉、重度宮頸糜爛、宮頸潰瘍、宮頸創傷、黏膜下子宮肌瘤等可能導致標本混有血液情況，禁止性生活3天以上。所有受檢者均簽署知情同意書，研究方案經安徽省立醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 FH檢測 標本采集方法：持宮頸滲液采樣器經陰道插至宮頸部位，按右上、右下、左下、左上、宮頸管口循序擦拭，獲取宮頸滲液。把采樣器頭部放入樣本瓶內攪動，使宮頸滲液與樣本保存液混合均勻后取出。把試劑A滴入測試池，在樣本瓶內吸取樣本液1 mL 滴入測試池，再把試劑B滴入測試池中，2 min內與比色板比對顯色情況。判定標準：①陰性(細胞游離亞鐵原卟啉含量低于 0.5 μg/L)：不變色;②弱陽性(細胞游離亞鐵原卟啉含量 0.5～5 μg/L)：無色變為淡藍色或黃綠色;③陽性(細胞游離亞鐵原卟啉含量 5～200 μg/L)：藍綠色或藍色;④強陽性(細胞游離亞鐵原卟啉含量 200 μg/L 以上)：深藍色。若標本即刻顯深藍色后轉為深黃色或棕紅色，表明標本內混有血液，亦應視為強陽性。即刻顯深藍色是FH的征象，轉為深黃色或棕紅色是血液的征象。試劑盒為子宮上皮細胞穩定性FH檢測試劑盒(青島東孚美倫生物科技有限公司生產)。

1.2.2 HPV檢查 標本采集方法同液基細胞學檢測。采用第二代雜交捕獲試驗法(HC2)進行高危型HPV檢測。試劑盒為HPV基因分型檢測試劑盒，使用HPV-DNA檢測檢測分析儀進行檢測，可檢測HPV16、18、31、33、39、45、51、52、56、58、59和68型13種高危型病毒亞型。

1.2.3 宮頸組織病理學檢查 在陰道鏡下對宮頸醋酸染色異常區域及宮頸0、3、6、9點等進行多點活檢。病理診斷報告為宮頸黏膜慢性炎及無異常者為陰性；CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌者為陽性(因CINⅠ與HPV急性感染有關[4]，反映宮頸細胞不穩定狀態，而FH檢測主要檢測宮頸上皮細胞的穩定性，故本文將CINⅠ歸為病理結果陽性)。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。對計數資料采用χ2檢驗。以病理結果作為診斷的金標準，分別計算FH檢測及HPV檢測在宮頸癌篩查中的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比及AUC。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FH檢測與病理檢測結果比較 同時行FH及病理檢查的120例受檢者的結果見表1。計算比較： FH檢測的靈敏度為76.47%(39/51),特異度為78.26%(54/69)，準確率為77.50%(93/120)。FH方法和病理診斷結果的關聯性檢驗χ2=33.316，P<0.001，提示FH方法和病理診斷結果相關聯；優勢性檢驗χ2=0.150，P=0.699，提示兩法優勢差異無統計學意義，即FH方法的診斷結果近于病理診斷。

表1 120例患者的FH及病理檢測結果

2.2 HPV檢查與病理檢測結果比較 120例受檢者也同時進行HPV檢測，結果如表2所示。計算比較： HPV檢測的靈敏度為70.59%(36/51),特異度為73.91%(51/69)，準確率為72.50%(87/120)。HPV方法和病理診斷結果的關聯性檢驗χ2=21.701，P<0.001，提示HPV方法和病理診斷結果相關聯；優勢性檢驗χ2=0.120，P=0.729，提示兩法優勢差異無統計學意義，即HPV方法的診斷結果近于病理診斷。

表2 120例患者的HPV及病理檢測結果

2.3 以病理為金標準，FH檢測及HPV檢測的診斷價值比較 以病理診斷結果為金標準，結合表3數據計算相關指標：FH檢測的靈敏度為76.47%(39/51)，HPV檢測的靈敏度為70.59%(36/51)，FH檢測靈敏度略高于HPV檢測。FH檢測的特異度為78.26%(54/69)，HPV檢測的特異度為73.91%(51/69)；FH檢測特異度也略高于HPV檢測。

2.4 HPV檢測和FH檢測的受試者工作特征(ROC)曲線 進一步對FH和HPV檢測結果行ROC分析： FH檢測方法：AUC=0.774，95%CI：0.620～0.927；HPV檢測方法：AUC=0.723，95%CI：0.558～0.887。兩法的AUC均在0.7以上，提示可能都是具有較好性能的診斷方法。但在本研究的篩查中，FH檢測的篩查效果優于HPV。ROC曲線見圖1。

圖1 HPV檢測和FH檢測的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討論

宮頸癌是病因明確的可以通過直接觀察與取材早期發現的惡性腫瘤。高質量的篩查可以使宮頸癌的發生率降低80%。全球約90%的宮頸癌發生在不發達國家[5]。我國人口眾多，各地區經濟發展不平衡，醫療衛生資源差距較大，難以統一達到指南的篩查要求，使得宮頸癌的篩查不能有效的推行。我國宮頸癌每年新發病例13萬例，占世界新發病例的28%，死亡病例2萬至3萬例，嚴重危害著中國女性的健康。為提高宮頸癌篩查的覆蓋率，對于新篩查技術的研究勢在必行。

宮頸癌是人類唯一病因明確的惡性腫瘤，HPV持續感染是宮頸癌發生的主要原因[6-7]。HPV感染多為一過性感染，30歲以下的女性平均約8個月可被機體清除，30歲以上的女性6～24個月可被清除，持續8～12個月的HPV感染可發生宮頸上皮內瘤變，CIN再經8～12年可發展為宮頸浸潤癌[8]。HPV檢查通過分子生物學技術在分子(DNA)水平直接檢測高危型HPV病毒，通過將RNA探針與單束HPV DNA雜交，隨后通過化學發光檢測到RNA/DNA雜交物。2015年美國婦產科醫師學會對于宮頸癌篩查過渡期指南中指出：高危型HPV篩查的敏感性高于細胞學檢查，而特異度相對較差。為提高宮頸癌篩查的準確性，人們將高危型HPV檢測+細胞學檢查作為最精準的宮頸癌篩查方法[9]。然而，有研究表明通過聯合篩查而篩查出CINⅡ 及以上的靈敏度增加極少(5%)，特異性卻明顯降低，轉診陰道鏡檢查的轉診率更高[10]。表明同時進行HPV檢測和細胞學檢查比單獨使用HPV檢測相比益處很少。因HPV感染多數可以清除，為避免對一過性HPV感染及其引起的良性病變的過多檢查及過度治療，且高花費的聯合篩查所帶來的附加臨床價值有限，最新指南建議宮頸癌初篩均行HPV-DNA檢測，對初篩陽性的患者進行細胞學檢查或HPV分型檢測進行分流[11]。雖然HPV檢查的靈敏度較高，但是，對于低收入國家來說花費仍然是很大的，在我國目前單次HPV檢查的費用約為340元)。目前，世界銀行將我國歸為經濟中上層國家，將我國城市和經濟發達地區歸為第三資源層(較高資源)，將鄉鎮偏遠地區和經濟落后地區歸為第二資源層(有限資源)。依據2016年美國臨床腫瘤協會資源分層臨床實踐指南[12]，該高危型HPV初篩細胞學或HPV分型分流法僅適用于較高資源地區。而其較高的篩查成本以及對專業的實驗室人員及實驗儀器的要求在有限資源地區可能難以實施。

表3 以病理為金標準，FH檢測及HPV檢測的診斷價值參數表

FH存在于人體的每個細胞內，FH 與不同蛋白質結合具有不同的生理功能。當致癌因子使細胞穩定性失調，蛋白質發生構象變化，FH 物質從細胞蛋白中脫落，成為游離狀態FH，導致子宮上皮細胞內 FH 物質含量增高。細胞內的 FH 物質通過與特定物質的氧化-還原反應顯色，而使子宮上皮細胞著色。觀察細胞是否著色即可測知子宮上皮細胞中 FH 物質是否增多，進而了解子宮上皮細胞是否穩定。FH在細胞變化早期即出現改變，因此，檢測子宮頸滲出液中的FH含量就能夠間接反映出上皮細胞的穩定性，而后者又是細胞是否病變的標志。

FH檢測作為一種篩查手段單獨應用于宮頸癌篩查時，靈敏度為76.47%(39/51),特異度為78.26%(54/69)，陽性預測值為72.22%(39/54)，陰性預測值為81.82%(54/66),準確度為77.50%(93/120)。以上結果提示FH檢測對宮頸癌的篩查效果可能已接近甚至已達到該醫院甚至該地區HPV檢測的篩查水平。因FH檢測主要反應宮頸上皮細胞的穩定性，而宮頸上皮細胞的穩定性又同時受到炎癥等諸多因襲的影響，造成其假陽性率升高，特異度下降。另外，本研究中對120例同時有FH及HPV檢測結果的患者進行分析，FH檢測的靈敏度(76.47%)與HPV檢測的靈敏度(70.59%)相當。再次說明FH檢測在臨床診斷上有一定的可靠程度。FH檢測技術作為一項宮頸癌的篩查手段，可以有效地實現超早期發現宮頸癌病變風險并對其進行風險度評估。因FH檢測取樣標本為宮頸滲液，其檢測結果同樣可能受到取樣方式的影響。因此，FH檢測需要檢測方法的統一和規范。

為提高宮頸癌篩查的覆蓋率，尤其是對于經濟落后，衛生資源缺乏的地區，自行收集標本的意義重大。在一個FH檢測試劑盒內包含有采樣器、染色池、染色劑、及比色卡，因此，無需專業病理醫生進行讀片以及專業儀器和實驗室的后續測試，可自行對照比色卡判讀結果，無創、簡便易行。與HPV檢查相比，FH檢查在費用(在我國目前單次FH檢查的費用約為300元)及專業醫療資源需求上具有一定的優勢。結合本研究中得出的結果，FH檢測對于我國有限資源地區的宮頸癌篩查有一定的應用價值。

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