硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉對髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后認知功能的影響

胡豐登,張婷,陳果,朱軼,章挺俊

(1.浙江永康市第一人民醫(yī)院麻醉科，永康 321300；2.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院麻醉科)

髖關(guān)節(jié)骨折是較為常見的骨科創(chuàng)傷，多發(fā)生于老年人群，由于老年人機體功能衰退，各系統(tǒng)、器官出現(xiàn)慢性疾病，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)難度較高，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險，也不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，選擇一種安全、可靠的麻醉方案是目前臨床研究重點。髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的麻醉方法較多，全身麻醉是較為常用麻醉方式，但術(shù)后可能出現(xiàn)認知功能障礙，影響患者預(yù)后[1]。為探討髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最佳麻醉方案，本研究將硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉用于術(shù)中，對患者血流動力學(xué)變化及術(shù)后認知功能進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年5月永康市第一人民醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象。以隨機數(shù)字表法分組為2組。觀察組41例，男18例，女23例；年齡61～75歲，平均年齡(67.3±4.1)歲；骨折原因：交通事故24例，意外跌倒11例，高處墜落4例，重物壓砸2例；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ及12例。觀察組41例，男19例，女22例；年齡60～79歲，平均年齡(66.9±4.3)歲；骨折原因：交通事故21例，意外跌倒12例，高處墜落5例，重物壓砸3例；ASA分級：Ⅱ級28例，Ⅲ及13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證；對本研究藥物無過敏史；意識清晰且無交流障礙；生命體征穩(wěn)定；對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他位置骨折；昏迷或意識不清；脊髓腫瘤患者；凝血功能障礙患者；長期服用抗凝藥物者；低血容量者；穿刺部位感染者；菌血癥患者；脊柱嚴重畸形患者；術(shù)前認知功能障礙者；重要臟器嚴重功能障礙；精神疾病患者；病歷資料不全者。

1.3 方法 根據(jù)患者情況行內(nèi)固定手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。所有患者術(shù)前禁食、禁飲，麻醉前鼻導(dǎo)管吸氧，以多功能監(jiān)護儀對生命體征予以監(jiān)測。開放靜脈通路，給予乳酸林格氏液(10 mL/kg)靜脈滴注。對照組行氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚(1～2 mg/kg)+舒芬太尼(2 μg/kg)+維庫溴銨(0.1 mg/kg)靜脈注射，以雙腔支氣管導(dǎo)管經(jīng)口插入，連接麻醉機行機械通氣，通氣頻率10～12 次/分鐘，潮氣量8～10 mL/kg，手術(shù)期間根據(jù)患者具體情況間斷注射維庫溴銨及舒芬太尼。觀察組以L1～L2腰椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒后行硬膜外穿刺，以2%利多卡因3 mL為試驗劑量，5 min后測試麻醉平面，確認麻醉平面在T10水平后，給予0.75%布比卡因5 mL與2%利多卡因15 mL混合液，硬脊膜外腔注射，麻醉深度監(jiān)測采用Angel-6000D麻醉深度多監(jiān)測儀。然后行氣管插管全身麻醉，方法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h對患者認知功能予以評估，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[2]；并抽取患者空腹肘靜脈血，離心分離血清，以放射免疫吸附法對血清中乙酰膽堿(Ach)水平予以測定。觀察兩組血流動力學(xué)指標(biāo)，分別記錄麻醉前15 min(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)后30 min(T3)血壓及心率(HR)，并計算平均動脈壓(MAP)，計算公式為：(SBP+2×DBP)/3。記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP對比

表2 兩組患者術(shù)后不同階段MoCA評分及Ach水平對比

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)對比 T0、T3時HR、MAP兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2時觀察組HR、MAP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組T1、T2時HR、MAP與T0、T3時對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后認知功能對比 兩組認知功能術(shù)后1 h時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4 h、術(shù)后8 h，觀察組MoCA評分較對照組明顯較高，Ach水平較對照組明顯減低，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率對比

術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為12.20%，同對照組(17.07%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人群常見骨折類型，經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3-5]，老年髖關(guān)節(jié)骨折患者平均每例有1種以上慢性疾病。因此，對于老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，術(shù)中麻醉要求更高[6]。從本研究可見，觀察組患者術(shù)中HR與MAP波動幅度明顯較對照組小，提示硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉的安全性更高，可減少術(shù)中血流動力學(xué)波動而產(chǎn)生的心腦血管并發(fā)癥。全身麻醉是通過抑制邊緣系統(tǒng)及大腦皮層或下丘腦皮層投射系統(tǒng)達到麻醉目的，而對手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)所引發(fā)的神經(jīng)刺激阻斷效果不佳，無法控制手術(shù)刺激所致的腦垂體與腎上腺髓質(zhì)上升及其激素合成與分泌[7-9]。也有學(xué)者[10-11]認為，全身麻醉會延長麻醉時間，特別是老年患者腦代償功能下降，受藥效學(xué)與藥代學(xué)變化的影響，會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。硬脊膜外腔阻滯麻醉是通過抑制手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)所致神經(jīng)刺激，從而達到阻滯交感神經(jīng)作用，控制手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)，并能控制兒茶酚胺釋放，減少手術(shù)對呼吸及循環(huán)功能的影響[12]。硬脊膜外腔阻滯可阻斷交感與機體傷害性刺激傳導(dǎo)，全身麻醉能抑制手術(shù)牽拉所致應(yīng)激反應(yīng)，也能控制心理應(yīng)激反應(yīng)，兩者聯(lián)合使用可起到相互補充、相互協(xié)同作用[13-14]。

有學(xué)者研究[15]發(fā)現(xiàn)，硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。MoCA評分是常用于評估認知功能障礙的篩查，Ach作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，對認知功能產(chǎn)生影響。本研究分別對兩組患者進行MoCA評估，對Ach予以檢測，顯示觀察組患者術(shù)后4h、8h的MoCA評分明顯較對照組高，Ach明顯較對照組低，與上述研究結(jié)果相符。表明硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生，較單純?nèi)砺樽淼陌踩愿撸蓽p少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。與硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉能彌補單一麻醉方法存在的不足相關(guān)，減少術(shù)中麻醉藥物使用量，使麻醉藥物體內(nèi)蓄積量減少，從而減少麻醉藥物損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究[16]顯示，老年患者藥物代謝較慢，會增加麻醉后蘇醒期躁動與惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。本研究顯示，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)少，且未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，表明硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可促進藥物代謝，有助于提高麻醉安全性。

綜上所述，硬脊膜外腔阻滯復(fù)合全身麻醉可減少髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動，能促進術(shù)后認知功能恢復(fù)，減少麻醉不良反應(yīng)，且安全性良好，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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