中藥序貫療法聯合克齡蒙治療人工流產術致月經過少療效觀察

張 紅，程 紅，劉春麗

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院婦科，安徽 合肥 230031)

作為終止意外妊娠的常用方法，人工流產術特別是無痛人工流產術術后最常見的并發癥就是月經過少甚至閉經。月經過少亦稱“經水澀少”“經量過少”，一般月經周期尚正常，但有時也與周期異常并見。月經過少為婦科臨床常見病、多發病，如不及時治療，可能會導致閉經、反復流產、不孕等，治療棘手。筆者根據月經周期不同階段陰、陽、氣、血變化規律，應用中藥序貫治療本病，取得了一定的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫婦科學》[1]擬定月經過少的診斷標準。月經周期基本正常，月經量明顯減少，少于平時正常經量的1/2，或一次行經總量不足30 mL，或行經時間1～2 d，甚至點滴即凈，且連續出現2個周期以上。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準，癥狀繼發于人工流產術后，連續發生2個月經周期以上者，且近3個月未采取任何激素治療。

1.3 排除標準 參照《中醫婦科學》[1]月經過少的鑒別診斷，排除器質性病變(如子宮畸形、宮腔粘連、性腺功能低下、卵巢早衰、子宮內膜結核)引起的月經量少；排除妊娠、炎癥、排卵期、放置宮內節育器、腫瘤、外傷等引起的少量陰道流血；排除有雌孕激素使用禁忌證者。

1.4 一般資料 60例患者均為安徽中醫藥大學第一附屬醫院2016年1月至2017年7月婦科門診患者，均為人工流產術后表現為月經過少的患者，被隨機分為對照組和治療組。治療組30例，平均年齡(27.03±3.77)歲，平均病程(12.3±7.5)個月，人工流產(1.64±0.82)次；對照組30例，平均年齡(29.40±4.93)歲，平均病程(11.9±8.1)個月，人工流產(1.77±0.71)次。兩組患者年齡、病程、人工流產次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 經后期血室空虛，胞脈失養，治以滋腎養血法，方選歸腎丸合四物湯加減：熟地黃、雞血藤、菟絲子各15 g，枸杞子12 g，山茱萸、山藥、杜仲、當歸、茯苓、白芍各10 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。黃體期用歸腎丸加減：菟絲子20 g，淫羊藿12 g，肉蓯蓉、熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、覆盆子、當歸、茯苓各10 g。行經期以桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、川牛膝、雞血藤、香附各10 g，益母草15 g。兼有痛經者加延胡索、蒲黃。每日1劑，水煎2次，連續用藥3個月。同時服用克齡蒙(戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片，前11片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環丙孕酮1 mg，國藥準字J20130006，拜耳醫藥保健有限公司生產)，自月經周期第5天開始服用，每日1片，連續服用21 d，停藥后月經來潮第5天重復服用，連續3個周期。

2.1.2 對照組 單用克齡蒙治療，方法和療程與治療組相同。

2.2 觀察指標

2.2.1 月經量測定 參照文獻[2-3]制定月經量評估方法。血染的一片正常日用衛生巾(長24 cm)經血量約30 mL。

2.2.2 性激素水平測定 兩組患者治療前后在卵泡早期(月經周期第3天)空腹抽取患者肘靜脈血3～4 mL，用電化學發光檢測患者血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。

2.3 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中相關標準擬定。治愈：月經量恢復至正常水平，經期不少于3 d；好轉：月經量明顯增多，不少于既往月經量的2/3，經期不少于2 d；無效：月經量無明顯變化。

3 結果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的分布比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后月經量比較 兩組患者治療前月經量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后月經量均明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后月經量改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后月經量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后FSH、LH、E2水平比較 兩組患者治療前FSH、LH、E2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；兩組患者治療后FSH水平均顯著降低(P<0.05)，E2水平均明顯上升(P<0.05)，LH水平均無明顯變化(P>0.05)。兩組治療前后血清FSH、E2、LH差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FSH、LH、E2水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

4 討論

人工流產術是用吸引器吸引或用刮匙搔刮著床于子宮內膜功能層的孕囊及子宮蛻膜，若吸刮過度可致子宮內膜功能層受損，甚者損傷基底層。人工流產所致子宮內膜損傷是導致月經量少的最常見原因，手術可造成子宮內膜菲薄、宮腔粘連、瘢痕等，而繼發感染及卵巢分泌的性激素不足可導致宮腔粘連進一步加重[5-6]。王雪梅等[7]采用宮腔鏡對104例人工流產術后發生閉經或月經過少的患者進行檢查，發現患者存在宮腔粘連和內膜損傷等宮腔異常病變。本病多采用雌激素、孕激素序貫療法，如補佳樂聯合黃體酮治療，或采用雌激素、孕激素復合制劑(如芬嗎通)治療，但其臨床療效往往不明顯。而且長期補充性激素具有誘發乳腺癌、子宮內膜癌、腦卒中等疾病的風險[8]。

中醫學認為，月經的產生是以腎為主導，《傅青主女科》云：“經水出諸腎。”《素問·六節臟象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎氣盛衰主宰天癸的生理活動。《素問·上古天真論》指出，女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。《醫學正傳》亦云：“月經全借腎水施化。”可見，腎主宰天癸的至與竭，是月經產生的根本。

月經過少最早見于隋代巢元方的《諸病源候論·月水不調候》：“若寒溫乖適，經脈則虛，有風冷乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結，溫則血消，故月水乍多乍少。”《醫學正傳·婦人科》曰：“月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸，以致或先或后，淋瀝無時，若不早治，漸而至于閉塞不通。”《傅青主女科》亦指出“腎水足則經水多”“腎水少則經水少”。現代多次人工流產類似于古代房勞多產，最易傷腎。腎氣不足，精血不充，沖任血海虧虛，經血化源不足，則經行量少。現代醫家也證實腎虛導致月經量少，如高正霞等[9]通過回顧性研究指出，腎虛是導致月經過少的主要病因病機，故調經之本在腎。

根據女性月經周期不同階段氣血的變化與腎之陰陽消長變化的規律，以補腎為核心，在經后期、黃體期、行經期分別予以不同的治法。即經后期以滋腎養血為主，重在奠基；黃體期以補腎助陽為主，重在陽長；行經期以活血調經為主，重在祛瘀[10]。經后期胞宮血海空虛，治以滋腎養血，以歸腎丸合四物湯為主方；黃體期治以補腎助陽，以歸腎丸為主方。歸腎丸系《景岳全書》首創，方中以熟地黃為君藥，補益精血、益精填髓；杜仲、菟絲子、枸杞子為臣藥，補益肝腎，并求精血(肝腎)同源、精血互生；當歸、雞血藤養血活血；山藥、茯苓益氣健脾，補益后天，使氣血生化有源，同時以后天充養先天之精氣，且茯苓可利水滲濕使補而不滯；甘草為使藥。熟地黃、白芍和當歸等中藥具有植物雌激素樣作用，可促使幼鼠子宮質量增加[11]。菟絲子的主要有效成分菟絲子黃酮具有雌激素樣活性，能夠促進下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸的功能，促進卵泡發育，從而促進機體內源性雌激素的產生，提高血清性激素水平[12-15]。肉蓯蓉所含苯乙醇苷能提高圍絕經期大鼠血清E2水平，提高下丘腦、垂體、子宮中雌激素受體含量[16]。經前全身氣血下注于胞宮，胞宮之血滿而溢瀉，應時而下，故行經期不宜一味壅補，宜活血化瘀之品順應經血下行之勢，以桃紅四物湯為主方。方中當歸、雞血藤養血活血調經；桃仁、紅花、赤芍活血調經；制香附疏肝解郁、調經行氣止痛；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功；益母草活血祛瘀；川牛膝活血通經、引血下行。諸藥合用使經血下行通暢。藥理研究亦證實，補腎活血藥能提高卵巢功能，改善微循環，促進子宮內膜生長與修復[17]。

人工流產術后患者出現月經過少，如不及時治療，可能會導致閉經、不孕等后果，因此對這部分患者應該及時治療，改善性腺軸功能，調節體內激素水平，調整月經量，防止并發癥出現。本研究采用中西藥結合治療人工流產術后月經過少的患者，使其月經量明顯增加，性激素水平得以改善，且用藥安全。但本研究的樣本量較少，其作用機制需要進一步研究。

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