補肝益腎活血法治療中重度斑禿臨床觀察

王建鋒，劉慶婷，吳 玲，張虹亞，劉濤峰

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，安徽 合肥 230031； 2.馬鞍山市中心醫院燒傷整形科，安徽 馬鞍山 243000；3.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012)

斑禿屬于一種自身免疫相關性、損容性皮膚疾病。有研究揭示，強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮偏執等心理因素與斑禿的進展有關系[1]，嚴重者會影響患者的生活質量。CD4+CD25+調節性T細胞是一種T細胞亞群，能維持自身免疫系統穩定和耐受以降低免疫反應對患者造成的損傷。CD4+CD25+調節性T細胞參與了多種皮膚病的發生、發展，如斑禿、銀屑病、白癜風、玫瑰糠疹。近幾年，斑禿的治療措施不斷更新，但對于中重度斑禿，療效多不肯定，有的治療手段費用較高，給患者帶來經濟壓力。筆者在辨證論治的基礎上，利用補肝益腎活血法治療25例中重度斑禿，并觀察患者外周血CD4+CD25+調節性T細胞亞群的分布，探究補肝益腎活血法治療中重度斑禿的作用機制，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》[2]，具體如下：突然或短期內頭發呈片狀脫落(包括斑禿、全禿、普禿)；脫發區皮色正常，未見明顯的炎性反應；病變區皮膚無萎縮、瘢痕。

1.1.2 中醫診斷標準 根據《皮膚性病科專病中醫臨床診治》[3]和《中西醫結合皮膚性病學》[4]擬定4個證型。血熱風燥證：突然出現脫發斑片，偶有頭皮瘙癢或伴有頭皮烘熱，心煩易怒，急躁不安，舌紅苔薄，脈弦；氣滯血瘀證：頭發脫落前先有頭痛或胸脅疼痛等癥，伴失眠多夢，煩躁易怒，舌有瘀點、瘀斑，脈沉細；氣血虧虛證：多在病后和產后頭發呈片狀脫落，并呈進行性加重，范圍由小及大，毛發稀疏枯槁，觸摸易落，伴唇白，心悸，氣短懶言，倦怠乏力，舌淡，脈細弱；肝腎不足證：病程長，平日頭發焦枯或花白，發病時呈現均勻大片面積脫落，甚或全身毛發脫落，伴頭昏目眩、耳鳴腰酸等，舌淡，苔薄，脈細。

1.2 納入標準 符合本病的診斷標準，且斑禿嚴重程度評分(severity of alopecia tool，SALT)[5]>25分；患者年齡為10～70歲；2周內未使用糖皮質激素、免疫抑制劑等；自愿加入本研究并遵守規定。

1.3 排除標準 備孕、妊娠或哺乳期女性；合并內科慢性病(高血壓病、糖尿病、電解質紊亂等)；2周內采取其他系統或外用藥物治療；由外傷、梅毒及麻風等疾病引起的禿發；沒有按時服藥、定期復診者；記載不詳者、主動放棄者。

1.4 一般資料 選取2016年1月至2016年12月于安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚性病科就診的58例中重度斑禿患者，根據就診先后順序將患者隨機分為對照組28例和治療組30例。治療期間因患者個人原因，對照組有3例脫落，治療組有5例脫落。最終實際完成研究者共50例，其中對照組25例，男12例，女13例，平均年齡(34.08±10.09)歲，平均病程(7.40±2.47)個月。治療組25例，男12例，女13例，平均年齡(33.24±11.77)歲，平均病程(7.76±2.76)個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。另外在本院健康管理中心抽取25例健康者作為正常組。

2 方法

2.1 治療方法 治療組予以自擬補肝益腎活血方(當歸、白芍、赤芍、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨早蓮各15 g，制何首烏、熟地黃、川芎各10 g)。加減：血熱風燥證者，加牡丹皮、生地黃各10 g；氣滯血瘀證者，加合歡花10 g、香附6 g；氣血虧虛證者，加黃芪20 g、黨參10 g；肝腎不足證者，加茺蔚子15 g、桑椹10 g。中草藥煎服，每日1劑，水煎2次，共取汁約400 mL，早晚分服。對照組服用復方甘草酸苷片(批號：國藥準字J20130077；規格：25 mg；生產商：日本米諾發源制藥株式會社)，成人每次50 mg，每日3次；兒童每次25 mg，每日3次。兩組患者的療程均為12周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 SALT評分 觀察并記錄兩組治療前后的SALT評分，以評價斑禿患者皮損面積、嚴重程度及臨床療效。SALT評分方法：將患者的頭皮分為4個區域，左顳區18分(占總頭皮面積的18%)，右顳區18分，枕區24分，前頂區40分；再依次對這些區域的脫發情況進行評估：各區通過兩條分別穿越該區幾何中心的水平線及垂直線將其分為4個區域，每一小塊依從左到右、自上而下的順序分別占5分、4分、4分、5分，頂區各10分，枕區各6分。然后依據患者的具體情況進行評分，最后將4個區域的分數疊加即為該患者的SALT分數。

2.2.2 安全性評價指標 觀察兩組服藥后的胃腸道不良反應，檢測治療前后患者血糖、電解質、血常規、肝功能、腎功能。

2.2.3 CD4+CD25+調節性T細胞亞群水平測定 采用人類調節性T細胞染色試劑盒(型號：88-8995-40；生產商：美國eBioscience公司)、流式細胞儀(艾森 NovoExpressTM2.0版本，艾森公司杭州有限公司)檢測健康者及患者治療前后外周血CD4+CD25+調節性T細胞亞群，嚴格根據試劑說明書和儀器說明書進行操作。

2.3 療效判定標準 參照文獻[5-7]擬定斑禿的療效判定標準。①痊愈：皮損區毛發全部長出，其分布密度、毛發粗細及色澤與健發區頭發相同，拉發試驗陰性；②顯效：療效指數≥50%，新發的分布密度、毛發粗細及色澤與健發區頭發接近，拉發試驗陰性；③有效：療效指數≥10%，但新發生長緩慢，拉發試驗陽性或陰性；④無效：無新發生長，療效指數<10%，或頭發邊生長邊脫落。療效指數=(治療前SALT評分-治療后SALT評分)/治療前SALT評分×100%。

3 結果

3.1 兩組治療前后SALT評分比較 兩組患者治療前SALT評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后SALT評分均顯著低于治療前(P<0.05)；兩組患者治療前后SALT評分差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SALT評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 治療12周后，兩組臨床療效的分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結合平均秩次可以認為治療組臨床療效明顯優于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.3 兩組血清CD4+CD25+調節性T細胞水平比較 治療結束后兩組患者血清CD4+CD25+調節性T細胞表達水平均較治療前升高(P<0.05)，但均未達到正常組水平。見表3。

表3 兩組CD4+CD25+調節性T細胞水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與正常組比較，#P<0.05

3.4 不良反應 治療結束后隨訪發現，治療組1例患者出現谷丙轉氨酶輕度升高，未予以特殊處理，半個月后復查恢復正常；對照組有1例患者曾出現一過性下肢輕度水腫，后自行消退。兩組患者治療后均未發現對血糖、血常規、腎功能有明顯影響。

4 討論

斑禿屬于中醫學“油風”范疇。一般認為肝藏血、腎藏精，肝腎不足、精血虧虛為發病的主要原因，現代醫學認為，斑禿的發生多與心理因素相關，這與中醫“肝”的功能較為密切，肝主疏泄，調暢氣機，若憂思惱怒，肝氣郁結，氣血運行不暢，停而為瘀，使新血難以灌注發根，致使發枯毛折，出現大面積的頭發脫落，甚至須眉并落[8]。基于此，本研究在辨證論治的基礎上，采用補肝益腎活血法治療中重度斑禿，取得較好療效。方中制何首烏功在補肝腎、益精血、烏須發、強筋骨，歷來為生發烏發之要藥；熟地黃、當歸補血活血養血；白芍、赤芍可養血活血，祛瘀生新，皆可止痛；川芎為血中之氣藥，加強當歸、白芍的功效。現代藥理研究表明，川芎有抗氧化、抗血小板凝聚等功能[9-10]。此5種中藥有四物湯之意，唯氣血通調，頭發始得生養。菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮補肝益腎，后兩者合而為二至丸，益肝補腎，滋而不膩，能益下榮上，強陰黑發。諸藥合用，共奏補肝、益腎、活血之功，共起生發烏發之效。本研究所選對照藥物為復方甘草酸苷片，該藥原為一種保肝藥物，可降低轉氨酶。目前諸多研究表明，復方甘草酸苷具有類固醇樣作用，可發揮抗炎、抗過敏、免疫調節等作用，能抑制原有毛發脫落，促進病變部位毛發再生，現已成為治療斑禿的經典藥物[11]。本研究結果表明，補肝益腎活血法治療中、重度斑禿，療效優于復方甘草酸苷。

CD4+CD25+調節性T細胞是一類具有調節免疫功能的T細胞亞群，其表面有CD4+抗原、IL-2R上的α鏈(CD25+抗原)。CD4+CD25+調節性T細胞的數量減少、功能缺如都可能引起自身免疫性疾病。斑禿的發病與CD4+CD25+調節性T細胞表達水平的異常有關，能降低對自身毛囊攻擊的淋巴細胞的抑制作用，從而引起毛囊淋巴細胞的增殖、溶細胞活性的強化，最終斑禿患者毛囊發生退行性改變[12，14]。隋佳佳等[13]利用流式細胞技術測定斑禿患者血清CD4+CD25+調節性T細胞含量，發現隨著患者SALT評分增加，CD4+CD25+調節性T細胞計數越低。本研究顯示，中、重度斑禿患者血清中CD4+CD25+調節性T細胞水平較正常人低，不能有效維持機體免疫功能的穩定，從而增加了免疫相關性皮膚病的發病風險，采用補肝益腎活血法治療中重度斑禿，可以在一定程度上提高患者的CD4+CD25+調節性T細胞水平，但未達到正常組的水平。

總之，相對于復方甘草酸苷，采用補肝益腎活血治療中、重度斑禿，療效更佳，且不良反應少、安全性高，其作用機制可能與提高患者異常降低的CD4+CD25+調節性T細胞水平有關，但CD4+CD25+調節性T細胞的具體功能和作用機制如何還需進一步研究。

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