芪參護心方治療冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后氣虛血瘀型心絞痛30例

徐 燕，楊月東，王新東，沈建平

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、閉塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)，導(dǎo)致心肌缺血、低氧或壞死而引起的心臟疾病，也稱缺血性心臟病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)及抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈等藥物治療來改善心肌的血液供應(yīng)，但經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正規(guī)治療，包括冠狀動脈再通后，仍有許多患者在短時間內(nèi)再發(fā)心絞痛，同時一些患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)雜頑固的伴隨癥狀，這些是西藥不能解決的。中醫(yī)立足于整體觀念、辨證論治，優(yōu)勢明顯。諸多臨床研究[2]表明，中醫(yī)藥可有效緩解冠心病心絞痛，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。大量臨床研究[3-4]表明，冠心病中醫(yī)證候以氣虛血瘀證最為多見，同時《中華醫(yī)典·名方》收錄治療冠心病的前4位高頻藥物為丹參、黃芪、川芎、人參，重在益氣活血，也印證了冠心病氣虛血瘀的病機。芪參護心方是由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科諸多中醫(yī)專家共同創(chuàng)制的以益氣活血為主要功效的科室協(xié)定方，主要應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛患者的治療，在臨床應(yīng)用數(shù)十年，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[6]中有關(guān)冠心病心絞痛的診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。其主要表現(xiàn)為膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，常伴有心悸氣短、自汗，甚則喘息不得臥，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘而緩解，嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解。多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷，冠狀動脈造影為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。氣虛血瘀證辨證依據(jù)：胸悶、胸痛，遇勞則發(fā)，心悸氣短，神倦乏力，自汗懶言，面色淡暗，苔薄白，舌質(zhì)暗淡，有齒痕，脈弱或結(jié)代。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者此次發(fā)病在介入治療1年內(nèi)；②中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀型；③患者胸悶、胸痛等癥狀發(fā)作時，心肌壞死標(biāo)志物無變化；④患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 冠心病急性心肌梗死；其他嚴(yán)重心血管疾病，如惡性心律失常、重度瓣膜病、高血壓急癥、重度心功能不全；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、出血性疾病、糖尿病控制不佳等；患者中途脫落，不能繼續(xù)收集臨床資料者。

1.4 一般資料 選取2015年10月至2017年4月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科成功施行冠心病PCI術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)心絞痛患者，從中挑選出氣虛血瘀型心絞痛患者60例，隨機分為對照組和研究組各30例。對照組男18例，女12例；年齡59～81歲，平均年齡(70.27±6.78)歲；病程1～11個月，平均病程(6.91±3.10)個月。研究組男17例，女13例；年齡56～80歲，平均年齡(68.91±7.75)歲；病程1～11個月，平均病程(6.41±2.91)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.069，P=0.793；年齡：t=0.733，P=0.466；病程：t=0.456，P=0.650)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予阿司匹林腸溶片(Bayer，國藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg、硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg、阿托舒伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)10 mg等西藥常規(guī)治療。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪參護心方，藥物組成為生黃芪、丹參、桃仁、紅花、赤芍、地龍、川芎、桑寄生、葛根等。中藥制劑均由江蘇省中醫(yī)藥研究院制劑室提供，每日服1劑，早晚各1次，連續(xù)30 d為1個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 臨床療效評定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。治愈：癥狀消失；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，發(fā)作頻率減少，間歇期延長；無效：主要癥狀無改變。

2.2.2 中醫(yī)證候療效評定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評定中醫(yī)證候療效。中醫(yī)證候積分由主癥、次癥和舌苔脈象組成。主癥：胸部刺痛、固定不移，計4分；氣短、神疲乏力，計4分；次癥：心悸，計2分；唇色紫暗，計2分；舌苔脈象：舌暗或有瘀斑、瘀點，計1分；脈弱而澀，計1分。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：積分減少率≥70%；有效：積分減少率30%～70%；無效：積分減少率<30%；加重：癥狀加重，積分未變或增加。

2.2.3 血脂 觀察治療前后兩組總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平變化情況。所有患者均需空腹10 h以上，檢測前避免攝入大量高脂食物，于早晨抽取靜脈血，采用羅氏全自動生化分析儀測定TC、TG、HDL-C、LDL-C含量。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為研究組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候均有不同程度改善，研究組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3.3 兩組治療前后血脂水平比較 治療前兩組患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組TC、TG 、LDL-C水平均顯著下降(P<0.05)，研究組治療前后LDL-C差值與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，芪參護心方可能具有降低LDL-C含量的作用。見表3。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

表3 兩組治療前后血脂水平比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

冠心病心絞痛是心血管常見病之一，其發(fā)病率高，病情變化快，常可迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚至猝死。隨著介入技術(shù)的不斷推廣，PCI術(shù)已成為治療冠心病心絞痛的主要手段之一。其雖可挽救患者生命，但其本身亦可造成血管內(nèi)皮損傷、缺血再灌注損傷、術(shù)后微血管栓塞引起的心肌損傷等，容易再發(fā)心絞痛甚至支架內(nèi)再狹窄[8]。有研究[9]表明，PCI治療組隨訪4年后，近40%的患者存在心絞痛癥狀，5年后比例增加至50%，與藥物對照組的心絞痛癥狀對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)藥治療可作用于疾病的各個病理環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，從整體調(diào)理，可緩解臨床癥狀，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，具有明顯的優(yōu)勢。

冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”提示冠心病氣虛血瘀的病機特點。李彬等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后中醫(yī)證候類型以氣虛血瘀最為多見，氣虛血瘀貫穿于疾病的始終。芪參護心方為治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗方，由清·王清任《醫(yī)林改錯》中補陽還五湯去當(dāng)歸尾，加丹參、葛根、桑寄生、懷牛膝等藥組成。方中重用生黃芪為君，黃芪能補五臟。《本草逢原》中記載，“黃芪性雖溫補，而能通調(diào)血脈”，長于益氣升陽，使得氣旺血行，祛瘀而不傷正。丹參色赤屬火，入手少陰心經(jīng)，其味苦微寒，可活血祛瘀、養(yǎng)血安神。赤芍、川芎、桃仁、紅花、懷牛膝可行氣止痛、活血化瘀、引血下行。地龍性善走竄，可通絡(luò)止痛。葛根、桑寄生可解痙止痛，且葛根具有透升作用，可載藥上行，直達心位；桑寄生補益肝腎，以助心氣。全方寓補于通，通補兼施，共奏益氣通脈、化瘀止痛之功。

現(xiàn)代藥理研究亦表明，芪參護心方中主要藥物可從調(diào)節(jié)血脂及纖溶系統(tǒng)紊亂，改善血液流變學(xué)，降低炎性反應(yīng)，清除氧自由基，促進血管新生，改善心臟舒縮功能，增加冠狀動脈循環(huán)血流等方面減少血管內(nèi)皮細胞的損傷，保護缺血低氧的心肌，從而降低心絞痛的發(fā)生率[10-11]。方中其他藥物亦發(fā)揮著重要的藥理作用，丹參中主要有效成分丹參酮具有降血脂，抗血小板聚集，抑制血栓形成，抗氧化損傷的作用，并能顯著擴張冠狀動脈，改善血流，還可以調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣離子負(fù)荷，改善心肌能量代謝，促進血管生成，有效阻斷冠心病心肌缺氧再灌注損傷的病理過程[12]。葛根含葛根素、大豆黃酮,可增加冠狀動脈血流量，對血管平滑肌有解痙作用[13]。桑寄生有舒張冠狀動脈的作用，并能對抗腦垂體后葉素收縮冠狀動脈，從而增加冠狀動脈血流量[14]。懷牛膝中甾酮、皂苷、甜菜堿等有效成分具有降低膽固醇含量、降壓、增強心肌收縮力等作用，此外還可通過促進腫瘤壞死因子-α釋放和抑制一氧化氮釋放而達到抗炎的作用[15]。

本研究結(jié)果表明，芪參護心方聯(lián)合西藥治療冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀型心絞痛，其臨床療效、中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，且對血脂(尤其是LDL-C)的調(diào)節(jié)較單純西藥治療顯示出明顯優(yōu)勢。LDL-C升高是冠心病發(fā)病的重要危險因素之一，在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用。《中國成人血脂異常防治指南》對于極高危冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值設(shè)定在1.8 mmol/L以下[16]，聯(lián)用芪參護心方或可進一步提高LDL-C達標(biāo)率，延緩疾病的進展。綜上所述，對冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀型心絞痛患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用芪參護心方，可有效緩解心絞痛的臨床癥狀并降低心絞痛的發(fā)生率，降低LDL-C，改善患者血脂紊亂，從而從根本上延緩血管粥樣硬化的進程。本臨床研究觀察的樣本量較少，今后將進一步擴大樣本量，繼續(xù)觀察臨床療效。

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