針刺治療惡性腫瘤高凝狀態(tài)臨床研究

冷玉玲，曾永蕾，吳 勇，奚玉紅，周先陽，夏克春，徐 珩，郝婉蓉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，安徽 合肥 230061； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012)

目前，惡性腫瘤發(fā)生率逐漸增高，具有較高的病死率，并伴隨眾多并發(fā)癥，高凝狀態(tài)為其中之一。其原因可能與患者的凝血和纖溶機(jī)制異常有關(guān)，再加上放射、化學(xué)治療的不良反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤患者高凝狀態(tài)發(fā)生。有數(shù)據(jù)顯示，約50%以上惡性腫瘤患者只顯示凝血功能異常，無任何臨床癥狀及體征[1]。高凝狀態(tài)易促進(jìn)血栓形成，引發(fā)栓塞性疾病，如心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓栓塞，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，威脅患者生命，增加病死率。另有研究發(fā)現(xiàn)，高凝狀態(tài)還參與腫瘤細(xì)胞的浸潤與轉(zhuǎn)移[2]。因此，改善高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓栓塞性疾病，是減少惡性腫瘤并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要手段。有研究表明，針灸能夠降低血液黏度，縮短紅細(xì)胞電泳時(shí)間，對機(jī)體凝血系統(tǒng)有較好的保護(hù)作用[3-4]。因此，本研究以臨床惡性腫瘤患者為研究對象，探討針刺治療惡性腫瘤高凝狀態(tài)的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過組織病理學(xué)或(和)細(xì)胞學(xué)診斷，或者影像學(xué)結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)記物診斷為惡性腫瘤的住院患者，參照國際抗癌聯(lián)盟的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)較正常值縮短3 s；②凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)較正常值縮短3 s；③纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)FIB>4 g/L；④D-二聚體(D-Dimer，D-D)>200 μg/L；⑤血小板(platelet，PLT)>300×109/L。以上指標(biāo)有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者，即為高凝狀態(tài)。血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。主癥：①刺痛、痛有定處、拒按；②脈絡(luò)瘀血；③皮下瘀斑；④癥積；⑤舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；⑥脈澀、無脈或沉弦。次癥：①肌膚甲錯(cuò)；②肢體麻木或偏癱；③癡癲狂躁；④善忘。以上主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，即可診斷為血瘀證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)等診斷明確的腫瘤患者；②符合高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)或(和)血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③體力狀況良好，KPS評分>60分；④無嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病；⑤年齡18～75歲，性別不限；⑥預(yù)先估計(jì)生存期>3個(gè)月；⑦入院前2周內(nèi)未應(yīng)用阿司匹林、肝素、活血化瘀中藥及針灸治療；⑧所有入組患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有出血傾向者或有內(nèi)臟出血者；③存在原發(fā)凝血異常疾病和需輸血患者；④正在應(yīng)用抗凝劑(肝素、華法林等)；⑤存在精神障礙等因素導(dǎo)致不能配合客觀表述癥狀者；⑥3個(gè)月內(nèi)死亡或自行退出者。

1.4 一般資料 選取2015年4月至2017年2月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例；平均年齡(56.06±11.05)歲；肺癌11例，乳腺癌6例，消化道腫瘤13例；腫瘤分期：Ⅲ期10例，Ⅳ期12例，Ⅰ期和Ⅱ期共8例。對照組男19例，女11例；平均年齡(59.83±8.69)歲；肺癌13例，乳腺癌5例，消化道腫瘤12例；腫瘤分期：Ⅲ期11例，Ⅳ期15例，Ⅰ期和Ⅱ期共4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.278，P=0.798；年齡：t=1.467，P=0.147；腫瘤類型：χ2=0.298，P=0.862；腫瘤分期：χ2=1.714，P=0.424)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組在常規(guī)治療(除外抗凝治療的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣及活血化瘀中成藥)基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組予以針刺(蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司)治療，選取曲池、天樞、足三里、膈俞、委中、地機(jī)、三陰交為主要穴位，針刺手法為提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，各穴進(jìn)針得氣后留針30 min，期間行針1次。對照組予低分子肝素鈣(河北常山生化制藥股份有限公司)治療，4 100 U(1 mL)皮下注射。兩組患者均每天治療1次，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，期間休息1周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 兩組患者凝血指標(biāo)檢測 兩組患者均在治療前1 d及療程結(jié)束后1 d兩個(gè)時(shí)段，分別抽取清晨空腹時(shí)肘正中靜脈血3 mL，立即送檢，完成PT、APTT、FIB、D-D、PLT的檢測。

2.2.2 兩組患者血瘀證療效比較 觀察并記錄兩組患者治療前后血瘀證候變化，主要包括：疼痛程度、脈絡(luò)瘀血(如口唇、齒齦、爪甲紫暗或腹部青筋外露)、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌苔脈象；每項(xiàng)證候分為無、輕、中、重4個(gè)等級，分別以0、1、2、3代表各等級分值。計(jì)分及療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 血瘀證評分量表

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，疼痛程度、脈絡(luò)瘀血(如口唇、齒齦、爪甲紫暗或腹部青筋外露)、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌苔脈象明顯改善，證候積分減少率≥70%；有效，疼痛程度、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌苔脈象均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%，且<70%；無效：疼痛程度、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌苔脈象均無改善甚至加重，證候積分減少率不足30%。證候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

2.2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察治療期間出現(xiàn)牙齦出血、黑便、皮膚黏膜瘀點(diǎn)及瘀斑、皮膚硬腫等臨床出血相關(guān)性不良反應(yīng)情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較 治療前兩組患者APTT、PT、D-D、FIB、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后APTT、PT較治療前明顯延長，F(xiàn)IB、PLT、D-D較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩組治療方法對惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)及PLT計(jì)數(shù)均有改善作用。但兩組間檢測指標(biāo)差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明針刺治療與低分子肝素鈣治療高凝狀態(tài)的療效相當(dāng)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.2 兩組患者血瘀證療效比較 兩組患者血瘀證療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者血瘀證療效比較

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組和對照組分別發(fā)生出血性不良反應(yīng)0例和6例。實(shí)驗(yàn)組出血性不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.667，P=0.024)。說明針刺治療安全可靠。

4 討論

近年來，隨著惡性腫瘤的高發(fā)病率和高病死率，越來越被患者及臨床醫(yī)師所重視，與之相關(guān)的血栓事件也同樣被國內(nèi)外醫(yī)師發(fā)現(xiàn)及研究。TROUSSEAU首次報(bào)道說明惡性腫瘤患者并發(fā)靜脈血栓[6]。臨床上，多數(shù)惡性腫瘤患者的血液呈現(xiàn)濃、黏、聚、滯的高黏狀態(tài)，使得血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常[7]，主要表現(xiàn)在血液黏度、凝血時(shí)間、FIB、PLT、血沉等異常[8-9]。當(dāng)上述指標(biāo)出現(xiàn)3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常時(shí)，表明患者血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生栓塞性疾病。因此，積極有效進(jìn)行干預(yù)，改善腫瘤患者高凝狀態(tài)，是防治血栓栓塞性疾病發(fā)生的關(guān)鍵，也是減少血栓栓塞性并發(fā)癥，提高腫瘤患者生活質(zhì)量的重要方法。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，高凝狀態(tài)屬“血瘀證”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，正氣不足為本，正氣不足是腫瘤發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)，也貫穿在整個(gè)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和治療過程。外感六淫、氣機(jī)失調(diào)、飲食不節(jié)、外傷、年邁久病等為標(biāo)，兩方面共同導(dǎo)致血行不暢，血瘀內(nèi)停，發(fā)為血瘀證。再加上患者接受放射、化學(xué)治療等現(xiàn)代抗腫瘤治療方法，加重耗傷機(jī)體正氣，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，則氣血生化乏源，引發(fā)氣血虧虛；氣血虧虛又無力推動(dòng)血行，導(dǎo)致血行不暢，促進(jìn)血瘀形成。臨床上患者有面黯消瘦，不思飲食，易感疲乏，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代表現(xiàn)。

有實(shí)驗(yàn)證明，針刺治療可以改善心、腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血液流速，降低血液的黏稠度，改善細(xì)胞缺氧和缺血的狀況[10-11]。《靈樞·九針十二原》記載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之。”則以理氣活血、祛瘀生新為治療原則，選取手、足陽明經(jīng)配合太陰經(jīng)等腧穴。主穴：曲池、天樞、足三里、膈俞、委中、地機(jī)、三陰交；配穴加減，如氣虛者加氣海、血海，氣滯者加合谷、太沖、行間，血虛者加脾俞、胃俞、太白，陰寒內(nèi)盛者加關(guān)元、腎俞。針刺以上穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，從而調(diào)血、理血、行血，起到活血化瘀之功，并能夠提高人體正氣，起到理氣活血、祛瘀生新的作用。

雖然針刺治療對惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)有一定療效，但其作用機(jī)制還不清楚，尚需要進(jìn)一步研究。今后應(yīng)開展相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，并結(jié)合大樣本、多中心、足療程臨床實(shí)驗(yàn)，探討針刺治療對惡性腫瘤患者血液流變性和血栓彈力圖的影響，對其改善高凝狀態(tài)的作用機(jī)制進(jìn)行深層次研究。

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