過渡性經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)在治療危重主動脈瓣狹窄患者的臨床應(yīng)用
——單中心經(jīng)驗

王墨揚，宋光遠(yuǎn)，裴漢軍，王媛，張倩，牛冠男，周政，張昊，張文佳，王建德，呂濱，吳永健，喬樹賓，楊躍進(jìn)，高潤霖

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）作為重度主動脈瓣狹窄（AS）的介入治療方法在上世紀(jì)80年代開始廣泛使用，但由于術(shù)后瓣膜狹窄復(fù)發(fā)率高且不改善預(yù)后，臨床價值受到質(zhì)疑。在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）及外科技術(shù)高速發(fā)展的今天，PBAV為病情極危重暫不適合TAVR及外科瓣膜手術(shù)的患者提供了過渡性治療的選擇。針對TAVR開展以來發(fā)現(xiàn)我國患者在臨床及主動脈根部解剖均存在特殊性，本文旨在對于我中心近年開展過渡性PBAV以來患者特點、手術(shù)效果及其預(yù)后情況做一分析總結(jié)。

1 資料與方法

研究人群：回顧性分析2011-03至2017-03在阜外醫(yī)院行過渡性PBAV的37例危重主動脈瓣狹窄患者的臨床資料，其中男性患者23例，女性患者14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）瓣膜病治療指南的重度主動脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在外科手術(shù)禁忌證或風(fēng)險極高危，同時暫時不宜實施TAVR：①處于危急狀態(tài)，合并心原性休克或需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴(yán)重肺水腫；②左心室射血分?jǐn)?shù)過低（≤30%）；③嚴(yán)重衰弱狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室血栓形成；（2）不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療或有嚴(yán)重出血傾向；（3）感染、重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）；（4）腦血管事件的急性期；（5）30 天以內(nèi)的急性心肌梗死；（6）嚴(yán)重冠狀動脈疾病，如左主干合并三支病變未行冠狀動脈旁路移植術(shù)或術(shù)后橋血管閉塞；（7）患者及家屬拒絕手術(shù)或放棄治療；（8）嚴(yán)重外周血管疾??；（9）對比劑過敏。

手術(shù)方法：均簽署知情同意書，常規(guī)消毒穿刺麻醉，植入臨時起搏器，建立股動脈入路，導(dǎo)絲跨主動脈瓣。所有患者均采用Numed球囊（美國霍普金盾公司產(chǎn)品），球囊型號依據(jù)冠狀動脈及主動脈增強計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）瓣環(huán)及瓣環(huán)上水平平均內(nèi)徑（瓣環(huán)上水平定義為瓣環(huán)水平上方瓣膜鈣化及增生最為嚴(yán)重平面）進(jìn)行選擇（圖1），以瓣環(huán)上水平內(nèi)徑為選擇球囊內(nèi)徑上限，如鈣化過重則較瓣環(huán)上水平內(nèi)徑減少1～2 mm作為球囊內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)。以180次/min的速率快速心室起搏條件下進(jìn)行擴(kuò)張。完成后負(fù)壓球囊撤出，常規(guī)止血包扎[1]。

圖1 瓣環(huán)上水平測量（鈣化及增生最為嚴(yán)重平面,充分考慮鈣化及增生瓣膜擴(kuò)張后位移程度進(jìn)行的估算測量）

實驗室及影像檢查：行冠狀動脈及主動脈增強CT檢查，并通過3mensio軟件由同一有經(jīng)驗的測量人員進(jìn)行分析測算。于術(shù)后即刻、24小時、術(shù)后7天行超聲心動圖檢查。在PBAV術(shù)前及術(shù)后1周檢測N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP），其正常值為＜400 ng/L。

院內(nèi)及出院隨訪：記錄院內(nèi)發(fā)生的所有不良事件，并在出院后通過門診及電話隨訪。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗；計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后計量資料的比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，手術(shù)前后計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗；對于樣本量小于40的計數(shù)資料，應(yīng)用Fisher精確概率法。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基礎(chǔ)臨床特征（表1）：本組患者平均年齡（73.7±11.7）歲[其中20例（54%）超過75歲]，平均美國心胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分屬高危為（8.2±2.4）%，所有患者均有AS導(dǎo)致的臨床癥狀，其中100%有心力衰竭癥狀，19例（51.4%）需要血管活性藥物維持循環(huán)。主要合并癥包括冠心病12例（32.4%）、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病9例（24.3%）、慢性腎功能不全6例（16.2%），有16例（43.2%）患者的左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%。

表1 37例患者的基線臨床特征（±s）

表1 37例患者的基線臨床特征（±s）

注：BMI:體重指數(shù)；STS:美國心胸外科醫(yī)師協(xié)會；NYHA：紐約心臟協(xié)會；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；LVED: 左心室舒張末內(nèi)徑。1mmHg=0.133 kPa

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基線CT測量結(jié)果：除7例患者因術(shù)前病情無法耐受CT檢查外，其余30例均進(jìn)行主動脈及冠狀動脈增強CT檢查（表2）?；颊甙耆~分型復(fù)雜，二葉式主動脈瓣比例高。根據(jù)Jilaihawi等[2]2016年提出二葉式主動脈瓣分型方法，二葉式主動脈瓣15例（無脊二葉瓣11例，帶脊4例），三葉瓣15例（其中2例為功能性二葉瓣），瓣膜鈣化嚴(yán)重[鈣化體積CT 值 850（HU850）=（856.0±658.2）mm3]，瓣環(huán)平均內(nèi)徑為（25.4±3.0）mm。二葉瓣患者較三葉瓣患者升主動脈擴(kuò)張更為明顯，瓣葉鈣化更重，左冠狀動脈開口更高。

表2 30例患者術(shù)前計算機(jī)斷層攝影術(shù)測量結(jié)果（±s）

表2 30例患者術(shù)前計算機(jī)斷層攝影術(shù)測量結(jié)果（±s）

注：BiAV：二葉式主動脈瓣；TAV：三葉式主動脈瓣；HU-850：CT值850

BiAV(n=15)項目 全部(n=30)TAV(n=15)P值(BiAV vs TAV)瓣環(huán)長徑 (mm) 28.6±3.9 28.7±3.9 28.7±4.0 0.964瓣環(huán)短徑 (mm) 22.2±2.5 22.5±2.6 22.0±2.5 0.524瓣環(huán)平均內(nèi)徑 (mm) 25.4±3.0 25.6±3.1 25.3±3.0 0.770瓣環(huán)周長 (mm) 80.6±6.9 81.0±9.9 80.5±9.8 0.883瓣環(huán)上水平周長 (mm) 66.3±74.8 69.1±6.6 62.8±19.9 0.276竇部內(nèi)徑 (mm) 32.6±3.6 33.9±3.8 31.5±3.2 0.066升主動脈最大內(nèi)經(jīng) (mm) 42.7±6.5 45.5±5.5 39.7±6.4 0.012左冠狀動脈開口高度 (mm)15.0±4.2 16.7±4.4 13.7±3.4 0.047右冠狀動脈開口高度 (mm)16.4±3.1 16.7±3.2 16.1±3.1 0.617主動脈瓣葉鈣化體積HU-850 (mm3)856.0±658.2 1 123.3±768 613.5±430.4 0.042

術(shù)中情況：4例危重患者采用全身麻醉及氣管插管，其余33例采用鎮(zhèn)靜加局部麻醉。37例均采用股動脈入路其中右側(cè)主入路34例，左側(cè)主入路3例，并均成功實施PBAV。其中2例患者使用內(nèi)徑16 mm球囊，6例患者使用內(nèi)徑18 mm球囊，24例患者使用內(nèi)徑20 mm球囊，5例患者使用內(nèi)徑22 mm球囊。平均手術(shù)時間為（63.8±15.5）min；33例僅擴(kuò)張1次，4例因首次球囊擴(kuò)張不充分或移位，以同型號球囊進(jìn)行二次擴(kuò)張。術(shù)中使用球囊內(nèi)徑與瓣環(huán)上水平平均內(nèi)徑相當(dāng)（P=0.128），而小于瓣環(huán)平均內(nèi)徑（P＜0.001）。（瓣環(huán)上平均內(nèi)徑 ：球囊內(nèi)徑=1.1±0.1，瓣環(huán)平均內(nèi)徑 ：球囊內(nèi)徑 =1.3±0.2）。

圍術(shù)期血流動力學(xué)改變：術(shù)后即刻超聲主動脈瓣平均跨瓣壓差（37.4±14.4）mmHg較基線期（55.1±22.9）mmHg有明顯下降（P＜0.001），7天后平均跨瓣壓差（44.8±17.8）mmHg有所回升，但較術(shù)后即刻相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.958），與基線期比較差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后7天超聲較基線期主動脈瓣瓣口面積增加明顯（P=0.012），主動脈瓣最大流速、主動脈瓣最大跨瓣壓差及主動脈瓣平均跨瓣壓差明顯減低（P均＜0.01），左心室射血分?jǐn)?shù)顯著增加（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。主動脈瓣反流量≥中度患者及左心室舒張末期內(nèi)徑與基線期比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 37例圍術(shù)期患者血流動力學(xué)（經(jīng)胸超聲數(shù)據(jù)）及心功能變化（±s）

表3 37例圍術(shù)期患者血流動力學(xué)（經(jīng)胸超聲數(shù)據(jù)）及心功能變化（±s）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會。-:無。1 mmHg=0.133 kPa

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住院期間主要并發(fā)癥：（1）死亡4例（10.8%）：其中2例為術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常；1例合并慢阻肺患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，死于呼吸循環(huán)衰竭；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部劇痛，行主動脈CT排除夾層及腹膜后血腫后猝死，但拒絕進(jìn)一步尸檢明確死因。（2）主動脈瓣重度反流：1例患者術(shù)前中度反流，球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)反流量增加，心力衰竭癥狀加重，于術(shù)后1周行TAVR后改善。（3）心律失常：5例患者出現(xiàn)術(shù)后一過性完全性左束支阻滯，24小時內(nèi)自行恢復(fù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性停搏，安裝永久起搏器。（4）血管并發(fā)癥：1例患者出現(xiàn)術(shù)后穿刺點滲血，經(jīng)加壓包扎處理后出血停止。本組患者中未出現(xiàn)卒中、瓣環(huán)破裂、心肌梗死等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

圍術(shù)期心臟功能評估：對比基線期，術(shù)后7天患者NYHA心功能分級明顯改善（P＜0.001）（表3），術(shù)后 7天 NT-proBNP（6 947.0±7 379.0）ng/ml對比基線 NT-proBNP（8 513.5±6 540.6）ng/ml有明顯改善（P=0.028），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

過渡到瓣膜置換術(shù)及隨訪情況：本組患者通過PBAV術(shù)后平均隨訪時間（16.5±11.1）個月，共有13例（35.1%）患者最終過渡到瓣膜置換術(shù)治療。其中7例（18.9%）患者接受TAVR治療，6例（16.2%）患者進(jìn)行外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR），余24例患者僅為藥物保守治療。本組過渡到SAVR 患者PBAV術(shù)前STS評分為（7.4±3.4）%，外科手術(shù)前再次進(jìn)行STS評分為（5.3±2.1）%。隨訪期間共10例患者死亡，除住院期間死亡4例外，其余6例中5例患者為藥物保守治療患者，均在PBAV術(shù)后6個月至12個月期間因心力衰竭加重心原性休克死亡。1例為外科瓣膜置換術(shù)后惡性心律失常死亡。

3 討論

隨著TAVR時代的到來，PBAV作為有效過渡手段重現(xiàn)了臨床價值和生機(jī)[3]，同時對于我國患者主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)特點，亟需總結(jié)適合的PBAV方法和經(jīng)驗，并結(jié)合臨床情況分析其安全有效性及過渡到瓣膜置換術(shù)的規(guī)律。

有效性方面，Morretti等[4]在2015年報道了一組迄今樣本量最大的（811例）研究，結(jié)果提示PBAV術(shù)后最大跨瓣壓差及瓣口面積均有明顯改善（P＜0.01）。我中心自TAVR開展以來同時開始進(jìn)行PBAV治療[5]，本組患者通過PBAV術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)及NYHA心功能分級、NT-proBNP等心臟功能指標(biāo)明顯改善，并有超1/3的患者最終過渡到經(jīng)導(dǎo)管或外科瓣膜置換術(shù)，其初步結(jié)果表明該方法可以有效改善患者心臟功能及臨床癥狀，具有過渡治療價值。

安全性方面，Bashore等[6]在1991年報道一組674例PBAV患者總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%，而近30年報道在院期間死亡率在1%～10%[7]。本組患者總體嚴(yán)重并發(fā)癥比例為18.9%，且本組均屬基線期一般狀況極差，多需要血管活性藥物維持循環(huán)的暫不適合瓣膜置換術(shù)的患者，所以術(shù)中風(fēng)險高于TAVR時代前單純球囊擴(kuò)張患者。其中兩例術(shù)后出現(xiàn)低血壓及惡性心律失常，總結(jié)我中心經(jīng)驗，由于擴(kuò)張后血流動力學(xué)改變，參考心功能耐受程度前提下應(yīng)適當(dāng)補充容量避免低血壓、低灌注情況并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物可有效改善相關(guān)并發(fā)癥[1]。

PBAV及TAVR均為“非直視”瓣膜介入手術(shù)，其術(shù)前對于主動脈根部的解剖結(jié)構(gòu)做綜合影像學(xué)評估的重要性已經(jīng)成為共識，其中主動脈根部CT為核心檢查手段[8]。既往西方報道二葉式主動脈瓣僅占介入治療患者2%～10%，而我國主動脈瓣重度狹窄患者二葉式主動脈瓣比例可達(dá)40%以上，鈣化程度幾乎三倍于西方患者[9]。本組患者根部測量結(jié)果符合上述特點，且二葉式主動脈瓣患者的鈣化程度、升主動脈擴(kuò)張程度較三葉瓣更為嚴(yán)重。Kochman等[10]在2015年提出重度鈣化主動脈瓣膜真正決定狹窄程度的鈣化增生最重水平面通常位于瓣環(huán)上的理念在中國二葉瓣TAVR實踐中得以佐證，同樣作為PBAV選擇球囊型號及擴(kuò)張策略也要充分參考中國患者的特殊解剖形態(tài)，從而避免瓣環(huán)膜裂、心包填塞等并發(fā)癥發(fā)生。既往西方研究強調(diào)術(shù)后平均跨瓣壓差下降應(yīng)超過50%，故多根據(jù)超聲瓣環(huán)選擇1：1型號球囊或球囊內(nèi)徑超過左心室流出道內(nèi)徑10%以保證球囊擴(kuò)張效果[7]。但本組患者使用球囊內(nèi)徑和瓣環(huán)上平均內(nèi)徑相關(guān)性較好，均小于瓣環(huán)平均內(nèi)徑。雖術(shù)后壓差較術(shù)前下降達(dá)到50%僅為14例（37.8%），但由于患者術(shù)前心功能低下，術(shù)前跨瓣壓差可出現(xiàn)低壓差-低流速情況，隨著心臟功能改善，術(shù)后壓差通常變化不大甚至有不降反升情況，且患者血流動力學(xué)改善明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高。NT-proBNP及臨床癥狀、心臟功能改善明顯。而使用小球囊對于二葉式主動脈瓣比例高，合并重度鈣化的中國患者可有效減少術(shù)后大量反流發(fā)生，減少瓣環(huán)膜裂、心包填塞的風(fēng)險。但目前尚存在瓣環(huán)上水平標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一問題，隨著測量技術(shù)的完善，該標(biāo)準(zhǔn)也將進(jìn)一步規(guī)范。

本組過渡SAVR 患者PBAV術(shù)前STS評分高，經(jīng)球囊擴(kuò)張后外科手術(shù)前再次進(jìn)行STS有明顯下降。分析其原因，對于非心臟合并癥較多患者在PBAV后STS評分改善不明顯，而合并癥少但由于心功能差、需血管活性藥物支持等原因?qū)е碌腟TS評分高的患者在術(shù)后評分改善明顯，故該類患者在PBAV術(shù)后過渡到SAVR可能性更大。對于本組患者過渡到TAVR偏低同樣存在瓣膜尚未上市等客觀因素影響。

結(jié)論：本研究顯示在危重主動脈瓣重度狹窄患者中PBAV作為可行的過渡治療方式，為瓣膜置換手術(shù)爭取時間和機(jī)會，針對我國二葉式主動脈瓣比例高及瓣膜鈣化程度高特點選擇小球囊進(jìn)行擴(kuò)張安全有效，隨著TAVR技術(shù)的不斷進(jìn)步，過渡性PBAV也會進(jìn)一步凸顯價值，但目前總體病例數(shù)較少，需要更多臨床實踐總結(jié)經(jīng)驗和不足。

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