小潮氣量和呼吸暫停聯合低呼氣末正壓通氣在輸尿管軟鏡手術中的應用*

劉松華，方懿

（湖南省長沙市中心醫院 麻醉科，湖南 長沙 410004）

輸尿管軟鏡手術操作上受呼吸運動影響較大，故需麻醉醫師術中通過特殊干預來控制患者呼吸幅度，其中小潮氣量通氣與間歇呼吸暫停通氣是目前較為常用的消除呼吸運動對手術操作影響的方法[1]。但以上通氣方式均存在導致肺泡塌陷、術后肺不張及低氧血癥可能。故探尋一種既能減少呼吸運動對手術操作的影響[2]，又可降低肺泡塌陷導致呼吸功能障礙的通氣模式，是目前麻醉醫師亟待解決的一個問題[3]。本研究針對目前常用的小潮氣量聯合呼吸暫停通氣，聯合低呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）進行研究。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年1月本院收治的腎結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術患者80例，入組前均簽署知情同意書且申報長沙市中心醫院醫學倫理委員會批準，排除合并嚴重心腦血管疾病患者，合并慢性阻塞性肺疾病及其他原因導致肺通氣與換氣功能障礙者，合并酸堿失衡電解質紊亂者、合并精神疾病者、既往吸煙者、合并糖尿病者、合并高血壓者。入組前1天訪視了解患者一般情況并簽署麻醉同意書，按照隨機數字法分為兩組，各40例。觀察組中，男23例，女17例，年齡18～60歲，平均（39.50±2.60）歲，病程1個月～3年，平均（1.10±0.20）年，發病部位左側者16例，右側者20例，雙側者4例，術前美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級及以下者33例，Ⅲ級者7例，手術時間60～120 min，平均（95.33±12.34）min。對照組中，男24例，女16例，年齡18～60歲，平均（39.60±2.50）歲，病程1個月～3年，平均（1.20±0.20）年，發病部位左側者15例，右側者20例，雙側者5例，術前ASA分級Ⅱ級及以下者32例，Ⅲ級者8例，手術時間60～120 min，平均（95.34±12.40）min，兩組性別、年齡、病程、發病部位、術前ASA分級及手術時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉誘導行靜脈快誘導，術中使用麻醉機型機械通氣，并實施右側橈動脈穿刺置管動脈持續測壓，設定每次術中呼吸暫停間隔時間超過5 min，每次呼吸暫停時間在180 s以內，其中對照組為小潮氣量（6 ml/kg）聯合呼吸暫停通氣組，觀察組為小潮氣量（6 ml/kg）聯合呼吸暫停通氣復合低PEEP（5 cmH2O）組。

1.3 觀察指標及評定方法

比較初次呼吸暫停前與恢復正常呼吸后1 min內，患者生命體征中心率（heart rate，HR）、血壓變化，血氣分析結果中動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）變化，呼吸力學相關指標如：氣道峰壓（pressure peak，Ppeak）、平均氣道壓（pressure peak mean，Pmean）變化，并統計不同時間點（麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h）肺泡-動脈氧分壓差（air sac-arterial oxygen pressure，A-aDO2）、呼吸指數（respiratory index，RI）及肺動態順應性20（dynamic compliance with lung 20，CLdyn20）變化趨勢，其中RI=肺泡-動脈氧分壓差/動脈血氧分壓，CLdyn20（L/cmH2O）=潮氣量/（氣道分壓-呼吸末正壓）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸暫停前后生命體征變化情況

呼吸暫停前兩組HR及平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）比較差異無統計學意義（P＞0.05），恢復呼吸后，觀察組HR及MAP與呼吸暫停前比較差異無統計學意義（P＞0.05），且HR慢于恢復呼吸后對照組（P＜0.05），MAP低于恢復呼吸后對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸暫停前后生命體征變化情況比較 （±s）Table 1 Comparison of changes in vital signs before and after apnea between the two groups （±s）

表1 兩組呼吸暫停前后生命體征變化情況比較 （±s）Table 1 Comparison of changes in vital signs before and after apnea between the two groups （±s）

注：1）與呼吸暫停前對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組恢復呼吸后比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；t1和P1值為對照組呼吸暫停前與恢復呼吸后比較的檢驗結果；t2值和P2值為觀察組與對照組恢復呼吸后比較的檢驗結果

組別 HR/（次/min） MAP/mmHg觀察組（n =40）呼吸暫停前 78.54±6.12 100.54±5.21恢復呼吸后 78.91±6.232） 101.13±5.432）對照組（n =40）呼吸暫停前 78.83±6.04 100.62±5.32恢復呼吸后 86.92±7.831） 115.63±6.911）統計值t1值 5.21 10.90 P1值 0.000 0.000 t2值 5.08 10.47 P2值 0.000 0.000

2.2 兩組呼吸暫停前后血氣分析結果比較

呼吸暫停前兩組PaCO2及PaO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），恢復呼吸后，觀察組PaCO2高于呼吸暫停前（P＜0.05），PaO2高于呼吸暫停前（P＜0.05），且觀察組PaCO2低于恢復呼吸后對照組（P＜0.05），PaO2高于恢復呼吸后對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組呼吸暫停前后呼吸力學相關指標比較

呼吸暫停前兩組Ppeak及Pmean比較差異無統計學意義（P＞0.05），恢復呼吸后，觀察組Ppeak及Pmean與呼吸暫停前比較差異無統計學意義（P＞0.05），且均低于對照組恢復呼吸后，差異有統計學意義（t=7.05和21.05，P=0.000和0.000）。見表3。

2.4 兩組不同時間點A-aDO2變化趨勢

表2 兩組呼吸暫停前后血氣分析結果比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis results between the two groups before and after apnea （mmHg，±s）

表2 兩組呼吸暫停前后血氣分析結果比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis results between the two groups before and after apnea （mmHg，±s）

注：1）與兩組呼吸暫停前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組呼吸恢復后比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；t1和P1值為觀察組與對照組恢復呼吸后比較檢驗結果；t2和P2值為觀察組恢復呼吸后與呼吸暫停前比較檢驗結果；t3和P3值為對照組恢復呼吸后與呼吸暫停前比較檢驗結果

組別 PaCO2 PaO2觀察組（n =40）呼吸暫停前 38.23±1.20 265.33±15.62恢復呼吸后 43.52±1.821）2） 305.23±17.911）2）對照組（n =40）呼吸暫停前 38.34±1.21 266.42±15.70恢復呼吸后 53.31±2.801） 189.51±13.411）統計值t1值 18.62 32.73 P1值 0.000 0.000 t2值 15.50 10.63 P2值 0.000 0.000 t3值 31.14 23.56 P3值 0.000 0.000

表3 兩組呼吸暫停前后呼吸力學相關指標比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes before and after apnea between the two groups（cmH2O，±s）

表3 兩組呼吸暫停前后呼吸力學相關指標比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes before and after apnea between the two groups（cmH2O，±s）

注：1）與對照組呼吸暫停前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與對照組恢復呼吸后比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；t1和P1值為觀察組與對照組呼吸恢復后比較的檢驗結果；t2和P2值為對照組呼吸暫停前與恢復呼吸后比較的檢驗結果

組別 Ppeak Pmean觀察組（n =40）呼吸暫停前 13.34±1.70 5.14±0.30恢復呼吸后 13.52±1.812） 5.21±0.412）對照組（n =40）呼吸暫停前 13.40±1.70 5.20±0.30恢復呼吸后 16.51±2.001） 7.63±0.601）統計值t1值 7.05 21.05 P1值 0.000 0.000 t2值 7.47 22.63 P2值 0.000 0.000

觀察組A-aDO2與麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h分別為（8.10±0.31）、（7.61±0.31）、（13.32±1.10）、（11.61±0.90）和（9.50±0.41）mmHg，對照組A-aDO2與麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后 24 h 分別為（8.04±0.30）、（7.62±0.40）、（17.34±1.34）、（16.54±1.04）和（11.33±0.74）mmHg，兩組麻醉前及手術開始前A-aDO2比較差異無統計學意義（t=1.49和0.00，P=0.140和1.000），拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組A-aDO2均明顯低于對照組（t=14.86、23.04和14.12，均P=0.000）。見圖1。

2.5 兩組不同時間點CLdyn20變化趨勢

圖2顯示，觀察組CLdyn20在麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后 24 h 分別為（0.23±0.02）、（0.19±0.02）、（0.15±0.01）、（0.13±0.01）和（0.17±0.01）L/cmH2O，對照組CLdyn20在麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h分別為（0.23±0.02）、（0.19±0.03）、（0.12±0.01）、（0.11±0.01）和（0.15±0.01）L/cmH2O，兩組麻醉前及手術開始前CLdyn20比較差異無統計學意義（均t=0.00，均P=1.000），拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組CLdyn20均明顯優于對照組（t=13.42、8.94和8.94，均P=0.000）。

圖1 兩組不同時間點A-aDO2變化趨勢Fig.1 A-aDO2 trend at different time points between the two groups

圖2 兩組不同時間點CLdyn20變化趨勢Fig.2 CLdyn20 trends at different time points between the two groups

2.6 兩組不同時間點RI變化趨勢

觀察組RI在麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h分別為（0.83±0.01）、（0.85±0.02）、（1.05±0.03）、（0.96±0.03）和（0.89±0.02），對照組RI在麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后 24 h 分別為（0.83±0.02）、（0.85±0.03）、（1.15±0.05）、（1.07±0.02）和（0.98±0.01），兩組麻醉前及手術開始前RI比較差異無統計學意義（均t=0.00，均P=1.000），拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組RI均明顯大于對照組（t=10.85、19.30和25.46，均P=0.000）。見圖3。

圖3 兩組不同時間點RI變化趨勢Fig.3 RI changes at different time points between the two groups

3 討論

隨著微型輸尿管鏡發展和微創技術的不斷提高，運用輸尿管軟鏡進行微創碎石的手術日益增多[4]。碎石術中結石可隨呼吸運動而上下移動，腎臟及輸尿管隨呼吸運動也有一定的擺動[5]。有研究表明雙腎隨呼吸的移動度達（9.30±2.90）mm，術中呼吸運動可增加術中碎石的難度和輸尿管損傷的概率[6]。輸尿管軟鏡相對于輸尿管硬鏡受呼吸運動的影響更大，術中往往要求對呼吸進行特殊控制性通氣，如小潮氣量與間歇呼吸暫停通氣等以消除呼吸運動對手術的影響，但是這兩種通氣方式尤其是后者可能導致患者肺泡塌陷，發生肺不張，從而有可能使患者術后發生低氧血癥[7]。因此，目前急需探尋一種既可以減少呼吸運動對手術的影響，又可以降低肺泡塌陷發生的通氣模式。臨床上對實施間歇通氣呼吸暫停麻醉法的安全性方面存在疑慮，術中是否使用PEEP，目前亦仍存在爭論。臨床中一般主張PEEP（5～15 cmH2O）可以改善通氣/血流比例，改善肺順應性，提高氧合功能。國外研究證實[8]，對肺功能正常的全麻患者實施小潮氣量（潮氣量為6 ml/kg）通氣，當PEEP在5 cmH2O水平時，對患者的血流動力學指標無明顯影響，且顯著降低呼吸力學指標（Ppeak、Pmean），從而降低術后低氧血癥的發生。

本研究針對兩組呼吸暫停前后生命體征、血氣分析結果及呼吸力學相關指標比較發現，觀察組恢復呼吸后，其HR及MAP、Ppeak及Pmean與呼吸暫停前比較差異無統計學意義，且HR慢于恢復呼吸后對照組，MAP低于恢復呼吸后對照組，觀察組Ppeak及Pmean均低于對照組恢復呼吸后，同時觀察組PaCO2高于呼吸暫停前，PaO2大于呼吸暫停前，觀察組PaCO2低于恢復呼吸后對照組，PaO2高于恢復呼吸后對照組。提示針對輸尿管軟鏡手術術中行小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，相對于單純小潮氣量（6 ml/kg）聯合呼吸暫停處理者，其對患者生命體征影響更小，恢復呼吸后其血氣結果和呼吸力學相關指標基本處于正常，從而更好地保護患者肺功能，穩定其呼吸功能。另外對于兩組麻醉前、手術開始前、拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h A-aDO2變化趨勢研究發現，兩組麻醉前、手術開始前A-aDO2比較差異無統計學意義，但拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組A-aDO2均明顯低于對照組。說明針對輸尿管軟鏡手術術中行小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，機體A-aDO2基本處于穩定狀態，對于機體氧供代謝平衡影響較小。同時針對兩組不同時間點CLdyn20變化趨勢研究發現，拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組CLdyn20均明顯優于對照組。證實針對輸尿管軟鏡手術術中行小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，對患者CLdyn影響小。最后針對RI變化趨勢研究發現，拔除氣管導管時、拔除氣管后30 min及術后24 h，觀察組RI均明顯大于對照組。進一步證實針對輸尿管軟鏡手術術中行小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，相對于單純小潮氣量（6 ml/kg）聯合呼吸暫停處理，能更好地提高呼吸指數，減少圍麻醉期呼吸相關并發癥，尤其是肺不張的發生，進而促進患者術后恢復。

本研究觀察組聯合使用的小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，減小呼吸運動對操作的影響同時，通過5 cmH2O低PEEP處理，顯著提高機體氧供[9]，增加呼氣末肺泡內壓力，減少肺泡尤其是末段肺泡塌陷而導致的肺不張[10]，同時減少因小潮氣量及呼吸暫停導致的二氧化碳蓄積[11]。故觀察組使用小潮氣量通氣聯合呼吸暫停在降低氣道壓力，確保手術順利進行同時，有效地維持了機體氧供，保證了肺順應性[12]，而且聯合5 cmH2O低PEEP則對改善肺組織通氣換氣功能與效率，減少術中無效腔量，改善圍麻醉期患者肺功能有積極意義。

綜上所述，針對輸尿管軟鏡手術術中行小潮氣量（6 ml/kg）、呼吸暫停聯合5 cmH2O低PEEP處理，相對于單純小潮氣量（6 ml/kg）聯合呼吸暫停處理者，在確保手術順利進行前提下，可更好地維持患者生命體征平穩、血氣分析結果正常，改善機體氧供需平衡，保護患者肺功能，促進患者術后恢復。

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