國產明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡經鼻氣管插管的比較*

盧增停，何綺桃，涂澤華，王立勛，李瑞鈺，胡浩翔，葉茜琳，葉嘉良

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

為了術野暴露清晰、方便牢靠固定氣管導管和保障通氣等手術麻醉要求，口腔頜面外科及五官科手術患者常需行經鼻氣管插管，而經鼻氣管插管準備及操作繁瑣，困難氣管插管的發生率較高，插管創傷大，容易發生鼻腔出血等并發癥[1]。對于大多數普通手術患者，既往多采用Macintosh直接喉鏡配合插管鉗在常規全麻快速誘導下行經鼻氣管插管，但有時聲門顯露欠佳[2]，尤其對肥胖、小下頜、會厭肥大和頸部活動受限等患者，聲門顯露更差[3]，致使反復插管，導致插管損傷及劇烈的血流動力學波動。國產明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的氣管插管便攜式電子軟鏡操作系統，其具有結構輕巧、價格低廉、操作使用靈活方便、聲門暴露清晰、氣管插管成功率高和插管并發癥少的顯著優點，目前在臨床上已逐漸開展應用于經口氣管插管[4-6]，但應用于經鼻氣管插管尚少見報道。本研究擬比較VIS與Macintosh直接喉鏡經鼻氣管插管的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會審批通過，手術患者及其授權家屬均已簽署了手術麻醉知情同意書。選擇2016年8月-2017年3月在南方醫科大學附屬小欖醫院經鼻腔氣管插管的手術患者100例，張口度均3 cm以上。其中，男51例，女49例，年齡19～67歲，體重45～82 kg，美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級。病例排除標準：鼻腔狹窄，明顯鼻中隔偏曲，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，鼻外傷史，顱底骨折，出凝血時間異常者。采用隨機數字表法將其隨機均分為國產VIS組（V組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），每組50例。V組和M組患者的年齡、性別、ASA分級、體質指數（body mass index，BMI）和Mallampati分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉前禁食8 h，禁飲4 h。麻醉前30 min常規肌肉注射氫溴酸東莨菪堿注射液0.3 mg。患者進入手術室后開放靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。連接多功能監護儀監測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和心電圖（electrocardiogram，ECG）。應用德國Narcotrend麻醉-腦電意識深度監測儀（Narcotrend-compact，Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）監測麻醉深度-麻醉趨勢指數（narcotrend index，NI）。局麻下行橈動脈穿刺置管持續監測有創動脈血壓（invasive arterial blood pressure，IBP），取穩定5 min后的數值作為麻醉誘導前基礎值。全身麻醉誘導：枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg依次靜脈注射，面罩加壓給氧去氮3 min后實施經鼻氣管內插管。所有的經鼻氣管插管操作均是由熟練掌握這兩種經鼻氣管插管技術的同一位麻醉醫師實施。麻醉及肌松維持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、鹽酸瑞芬太尼0.10～0.30μg/（kg·min）持續靜脈泵注，麻醉深度維持NI值在40～60之間，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨2～5 mg。

1.3 氣管插管方法

氣管插管前選擇患者較為通暢的一側鼻腔，采用含有2%利多卡因2 ml和3%麻黃堿1 ml（30 mg）混合液的棉棒進行鼻腔表面麻醉及收縮鼻黏膜血管擴大鼻道。所有患者均采用加強型鋼絲氣管導管，男性患者和女性患者分別采用內徑為6.5～7.0 mm和6.0～6.5 mm的氣管導管。氣管插管前采用無菌石蠟油潤滑氣管導管前端。兩組患者均取仰臥位，全麻誘導后使患者頭部處于“嗅物位”，操作者右手持氣管導管垂直于面部輕柔插入表麻鼻孔，使氣管導管前端通過后鼻孔（大約進入15.0～16.0 cm）。在V組，采用國產VIS，型號A41，外徑（outer diameter，OD）5.2～5.8 mm，珠海邁德豪醫用科技有限公司（廣東省珠海市），見附圖。氣管插管操作前以無菌液體石蠟油潤滑VIS鏡干。操作者左手持VIS操作部，右手將鏡干插入氣管導管內向前推進，調整鏡干前端位置及角度尋找會厭和聲門，通過TFT顯示屏觀察會厭和聲門的顯露情況，顯露聲門后將VIS鏡干輕柔通過聲門并推送進入氣管內，并固定在距離氣管隆突上方大約3.0～5.0 cm處，順著VIS鏡干導入氣管導管，鏡下觀察及調整插管的深度，使氣管導管前端位置處于患者氣管隆突上方大約4.0 cm處，退出VIS鏡干。在M組，操作者左手持3號Macintosh直接喉鏡沿患者右側嘴角將鏡片置入口腔內，向左移動鏡柄將患者舌體推向左側，按常規方法顯露會厭和聲門，顯露情況通過口腔直視觀察。觀察會厭和聲門顯露情況后，右手推進氣管導管通過聲門，直視下將氣管導管插入氣管內至合適的深度，必要時采用插管鉗協助導管通過聲門送入氣管內。若氣管插管三次仍未成功，即記為氣管插管插管失敗，更換其他備用工具或其他建立氣道的方法。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組鏡下Cormark-Lehane分級情況（C-L分級：Ⅰ級，患者聲門完全顯露，前、后聯合均可見；Ⅱ級，患者聲門部分顯露，僅可見后聯合；Ⅲ級，患者聲門不能顯露，僅可見會厭或者會厭前端；Ⅳ級，不能顯露患者聲門和會厭，僅可見軟腭）、經鼻氣管插管時間（氣管導管插入鼻腔到插管工具退出時間）、首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，觀察記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、聲門暴露時（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后3 min（T5）的MAP和HR及氣管插管相關并發癥（隨訪咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動和黏膜損傷等氣管插管相關并發癥）。

附圖 國產VISAttached fig. Domestic video intubationscope

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0統計分析軟件進行數據分析處理，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示。組內均數比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，組間等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法）。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級比較

Cormark-Lehane鏡下分級V組明顯優于M組，V組Ⅰ級患者例數明顯多于M組，Ⅱ級患者例數明顯少于M組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者氣管插管情況比較

氣管插管時間V組明顯短于M組，首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率V組明顯高于M組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者血流動力學變化比較

與T0時比較，T1時兩組患者MAP均明顯降低（P＜0.05），HR均無明顯變化。與T1時比較，V組患者T3～T4時MAP明顯升高、T3時HR明顯增快，M組患者T2～T4時MAP明顯升高、T2～T3時HR明顯增快（均P＜0.05）。與M組患者比較，V組患者T2～T4時MAP和HR均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者氣管插管并發癥比較

氣管插管并發癥總發生率V組明顯低于M組，差異有統計學意義（χ2=10.75，P=0.001）。見表5。

表2 兩組患者Cormark-Lehane鏡下分級比較 例（%）Table 2 Comparison of Cormark-Lehane grade between the two groups n（%）

表3 兩組患者氣管插管情況比較Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

表4 兩組患者各時點MAP和HR的比較 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

表4 兩組患者各時點MAP和HR的比較 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

注：1）與T0比較，t =10.54和12.19，P =0.000和0.000；2）與T1比較，t =3.99～15.77，P =0.000

組別 麻醉誘導前（T0） 麻醉誘導后（T1） 聲門暴露時（T2） 插管后即刻（T3） 插管后1 min（T4）插管后3 min（T5）MAP/mmHg V組（n =50） 82.2±8.4 63.3±9.51） 65.7±9.1 82.5±11.52） 73.5±10.92） 62.3±10.2 M組（n =50） 80.5±6.7 61.7±8.61） 82.8±10.82） 94.8±12.12） 83.6±11.62） 63.8±9.4 t值 1.12 0.88 8.56 5.21 4.49 0.76 P值 0.266 0.380 0.000 0.000 0.000 0.446 HR/（次 /min）V組（n =50） 77.2±10.3 75.4±11.5 76.8±11.2 84.5±11.32） 76.6±11.1 75.5±10.3 M組（n =50） 79.3±11.5 77.4±12.5 88.4±12.52） 91.5±10.62） 81.8±12.4 76.6±12.6 t值 0.96 0.83 4.89 3.19 2.21 0.48 P值 0.339 0.407 0.000 0.002 0.030 0.634

表5 兩組患者氣管插管并發癥比較 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 討論

本研究采用的國產VIS是一種新型的氣管插管電子軟鏡系統，具有結構輕巧、便攜明視、操作方便、喉部顯露清晰、降低氣管插管難度、氣管插管成功率高及插管不良反應發生率低等顯著優點[4-6]，近年來已逐漸應用于臨床麻醉。國產VIS軟性工作管采用特殊工藝，比纖維支氣管鏡光纖堅韌抗折、抗彎曲，具有更優異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達130°，操控靈活自如，在頸椎制動患者氣管插管中具有一定的優越性[7]。本研究結果顯示國產VIS Cormark-Lehane鏡下分級明顯優于Macintosh直接喉鏡，能更好地顯露經鼻氣管插管患者的聲門，充分顯示了VIS優異的操控性和顯露聲門結構的突出優勢，從而縮短了插管時間，提高了首次及總氣管插管成功率，減少了氣管插管并發癥的發生。

有研究報道Macintosh直接喉鏡經鼻氣管插管困難插管的發生率達1.0%～3.0%[8]。經鼻氣管插管氣管導管因不放置導引鋼絲，導管前端不易接近聲門，操作者須多次反復操作嘗試將氣管導管送入聲門，往往需插管鉗輔助將氣管導管送入聲門，延長了插管時間，而插管鉗的輔助應用會遮擋插管視野，多次反復操作可引起咽喉部黏膜水腫、出血等氣管插管并發癥，更增加了氣管插管難度，遇到肥胖、頸短、齙牙、喉頭高、小下頜、口咽腔狹小、會厭肥大、頸部活動受限不能后仰等患者，Macintosh直接喉鏡聲門暴露困難更增加了氣管插管的難度。VIS插管端在插管過程中可隨意操控變形接近聲門并進入氣管內，操控性好，明顯降低了氣管插管的難度。本研究結果顯示國產VIS氣管插管時間明顯短于、首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率明顯高于Macintosh直接喉鏡。

Macintosh直接喉鏡常規氣管插管所致的血流動力學應激反應包括兩個刺激成分：直接喉鏡顯露聲門時對患者舌根部和喉咽部的機械刺激和插入氣管導管對患者氣管的刺激[9]，引起明顯的心血管反應：血壓升高和HR增快。本研究結果顯示，M組心血管應激反應變化明顯大于V組，說明國產VIS引導經鼻氣管插管對患者血流動力學影響小，原因可能是由于VIS對患者的張口度和頭部后仰度無過多要求，無需用力提起會厭以顯露聲門，僅有置入氣管導管對氣管的一次刺激成分，減少了對牙齒、舌根部及喉咽部組織的機械損傷，從而也明顯降低了氣管插管并發癥的發生。

VIS也有一定的不足之處，其前端攝像頭易被口咽部分泌物沾染導致視野不清。因此，術前抗膽堿藥應用要足夠，插管前備好吸引器，吸凈口咽部分泌物，或可將吸痰管置入口腔內或食道口持續吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。此外，VIS鏡干推進需要一定的操作空間，需要助手托起患者下頜，使后墜的舌根及會厭上抬離開咽后壁，有助于VIS鏡干推進及避免鏡頭污染導致視野模糊。本研究中先經鼻插入氣管導管，使氣管導管前端通過后鼻孔直達口咽腔，再將VIS鏡干插入氣管導管內向前推進尋找會厭和聲門，既為VIS鏡干創造了推進及操作的空間，利于尋找會厭和顯露聲門，又可減少VIS鏡干對鼻咽腔及口咽腔的機械損傷，降低VIS前端攝像頭被鼻腔及口咽腔分泌物沾染導致視野不清的概率，同時也可避免VIS鏡干到位而氣管導管無法通過鼻腔導入氣管的風險。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡相比較，國產VIS經鼻氣管插管聲門暴露好，氣管插管時間短，首次氣管插管成功率高，血流動力學更穩定，氣管插管并發癥少，值得臨床推廣應用。

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