電視胸腔鏡手術下應用切割縫合器和縫扎術治療自發性氣胸患者的療效分析

肖鵬，張曉，靳超

（鄭州大學附屬洛陽市中心醫院 胸外科，河南 洛陽 471009）

自發性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）患者中主要病因是肺大泡破裂，然后是由于繼發于胸膜炎的炎性粘連、破裂和漏氣等[1-2]。過去SP患者多選擇胸穿或引流術，為了防止長時間置管引起的醫院感染，患者不得不應用更多的抗生素，加重經濟負擔，更能導致廣泛的副作用，降低患者的身體素質，更嚴重的會引起呼吸肌萎縮、活動能力和肺功能的衰退，由于氣胸導致的肺長時間不能復張引起粘連、纖維化[3-4]。近年來該技術已在胸外科的各種疾病治療中廣泛應用，尤其是在氣胸的治療過程中。臨床上在電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）下治療氣胸的手術方法包括鏡下縫合器和鏡下縫扎術兩種[5-6]。本次研究通過探討分析兩種手術方法對于SP治療的臨床效果及預后，以期為臨床應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月-2016年12月收治的SP患者58例。其中，男46例，女12例，年齡（34.45±6.45）歲，體重（63.72±7.38）kg；左側肺大泡34例，右側肺大泡20例，雙側肺大泡4例，其中有30例有過氣胸發作病史，28例為首次氣胸；原發性氣胸30例，繼發性氣胸28例；按照臨床自發性氣胸分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級21例，Ⅳ級25例。按隨機數字表法分為觀察組（n=29）和對照組（n=29），觀察組采用VATS下切割縫合器治療，對照組則采用VATS下縫扎術治療。兩組患者在年齡、性別等基礎資料比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準。

臨床表現原發性氣胸與繼發性氣胸患者有所區別，首先都表現為患側胸悶胸痛且有呼吸困難、急促，不動也喘動則加劇，其次年輕人中原發性氣胸多見，呼吸困難表現較輕，尤其是首次發病者少數有胸腔粘連。CT檢查可見肺大部受壓縮，繼發性氣胸有表現為局限性壓縮，且可見縱隔向健側移位和明顯的肺大泡[7-8]。

1.2 設備與儀器

直徑為10 mm的0°直視胸腔鏡（Olympus），錄像設備OTV-S6R，攝像頭Olympus SCV-3，冷光源Olympus CLV-S30，套管穿刺器，常規備開胸手術器械：胸腔內手術剪、鈦夾鉗、手術鉗、肺鉗、拉鉤、電刀、電灼器、內鏡縫合器、切割氫氣刀和沖洗吸引器等手術器具，以及滑石粉。

1.3 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管進行全身靜脈麻醉并取側臥位，觀察組患者的觀察孔可定位于第7肋間的腋中線處，長度可取1.5 cm。對照組操作孔的切口可定位于腋前線的第4肋間，長度可取3.0 cm。術中以單肺通氣的方式，使術野暴露，對照組取兩孔即可完成。而觀察組則要根據需切除的肺大皰的具體情況改變手術策略，如需在患者后外側胸壁作2.0 cm的操作孔以輔助完成腔鏡下操作[9-10]。觀察組根據肺大皰的基底大小而選用不同型號的釘倉，根據肺大皰的大小及數量選用不等數目的釘倉。對照組在術中遇到小的肺大皰，一般可采用7號絲線結扎或者加4號絲線進行加強縫合，簡易打結即可；遇到基底較寬的肺大皰則需兩者并用以加強治療。兩組患者均需給予胸膜摩擦固定以防止發生復發[11-12]。

1.4 統計學方法

本研究的數據處理采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，其中計數資料以病例數/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，當P＜0.05時為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術進行情況比較

觀察組手術時間和術中出血量低于對照組（P＜0.05），手術費用高于對照組患者（P＜0.05），術后置管時間和住院時間組間無差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率

兩組患者術后出現的并發癥主要有持續性漏氣、肺不張、愈合不良、肩部活動障礙，其中觀察組不良反應發生率為10.32%，對照組為17.22%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術進行情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術進行情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后置管時間/d 住院時間/d 手術費用/元觀察組（n =29） 95.51±21.21 69.32±41.58 4.91±0.82 7.23±1.74 9 875.86±897.78對照組（n =29） 125.34±25.67 198.50±73.78 4.62±0.53 7.54±1.55 3 487.62±531.22 t值 8.07 8.21 1.71 0.71 32.98 P值 0.000 0.000 0.092 0.479 0.000

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperation complication between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術后疼痛評分和止疼藥使用時間比較

兩組患者術后疼痛評分比較差異無統計學意義，止疼藥服用時間比較差異也無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分和止疼藥使用時間比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

表3 兩組患者術后疼痛評分和止疼藥使用時間比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative pain score and using time for analgesic between the two groups （±s）

組別 疼痛評分/分 止痛藥使用時間/d觀察組（n =29） 4.81±0.92 5.23±0.54對照組（n =29） 4.73±0.82 5.52±0.83 t值 0.45 1.71 P值 0.656 0.092

2.4 兩組患者術后復發率比較

觀察組術后有2例（6.90%）復發，而對照組患者有9例（31.03%）復發，兩組患者的復發率比較，差異有統計學意義（χ2=5.49，P=0.019）。

3 討論

SP中主要病因是肺大泡破裂，然后是繼發于胸膜炎的炎性粘連、破裂和漏氣等。過去SP患者多選擇胸穿或引流術，為了防止長時間的置管引起的醫院感染，患者不得不應用更多的抗生素，加重經濟負擔不說，更是導致廣泛的副作用，降低患者的身體素質，更嚴重的會引起呼吸肌萎縮、活動能力和肺功能的衰退，由于長時間的氣胸，肺長時間不能復張，引起粘連、纖維化[13-14]。

SP的手術適應證包括原發性氣胸、繼發性氣胸，其傳統外科治療可分為胸腔穿刺術、閉式胸腔引流術、使用化學方法進行胸膜粘連固定術等術式：胸腔穿刺抽氣（抽氣量小于1 000 ml）適用于呼吸困難較輕的閉合性氣胸患者；而呼吸困難明顯、肺受壓嚴重的不穩定型氣胸、張力性氣胸，或者反復發生氣胸的患者，應盡早行胸腔閉式引流，它是目前治療各種自發性氣胸最常用的有效治療手段，可以明顯緩解癥狀，操作方便、危險性小、護理方便，且患者痛苦小，易于接受[15-16]。但是SP復發率高，多次復發的患者除非拒絕手術或不能耐受手術者應及時進行使用化學方法的胸膜粘連固定術外，還是應盡早行手術根治。微創手術興起之前根治SP的首選方法是腋下小切口行開胸手術：它缺點是創傷大、疼痛較重、術后遺留較大傷疤等[17-18]。當今社會微創外科不斷發展，患者的創傷顯著減小，所以對于SP提倡盡早手術治療，微創外科包括小切口輔助VATS和VATS。VATS是當前用于治療氣胸的最佳方法，其適用于反復發作的氣胸、肺復張不良、首次發作后行胸腔閉式引流后3 d內肺部仍漏氣、合并患有血胸、雙側同期發作、張力性氣胸、首次發作但經CT檢查已有明確肺大皰等[19]。

VATS下治療氣胸的技術已較成熟，目前常用直線切割縫合器切除肺大皰和腔鏡下縫扎法處理肺大皰，兩種手術方法安全，療效可靠。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量和手術時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義。主要原因是對照組的縫線打結時未將針眼處收緊。手術中兩組患者均無致密粘連發生。兩組患者術后胸管放時間經統計分析，差異無統計學意義，且均于3 d內經檢查肺部無漏氣、胸腔無積氣或積液、胸片顯示肺部良好。兩組患者發生如肺不張、持續漏氣等并發癥的發生率較為接近，差異無統計學意義。在術后復發率的比較方面，觀察組復發率明顯低于對照組，分析其原因可能是切割縫合器不僅切除了肺大皰，同時也切除了周圍肺部組織，降低復發概率。另外，肺大皰多伴隨肺氣腫樣病變，縫扎對其處理范圍有限，易出現潛在病變組織的遺漏。再者，縫扎術操作時從四周收緊胸膜，肺組織受到牽拉束縛，限制了肺復張，術后殘腔閉合時間延長，也增加了術后復發的可能[20]。

綜上所述，兩種手術方法治療氣胸均安全、有效，并且預后良好，但VATS下縫合器術中出血量和手術時間優于VATS下縫扎術，且術后復發率更低，而VATS下縫扎術手術費低，在臨床上可根據實際病情需要合理選擇手術方法。本研究的不足之處在于樣本量不夠，患者肺功能的變化、總的住院費用等指標都沒有能進行分析。同時本實驗未能分析患者術后長期的效果，此方面有待進益。

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