內鏡下切除大腸息肉術后遲發性出血的危險因素分析

劉苗，王洪波，陳清波，徐明垚，伍葉梅

（湖北省腫瘤醫院 內鏡科，湖北 武漢 430079）

結直腸腫瘤是目前發病率較高的惡性腫瘤之一，很多腸道腫瘤是由于大腸腺瘤性息肉惡變而來[1]。隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡下切除術治療胃腸道息肉已成為大腸息肉治療的主要方法，腸道息肉內鏡下切除能降低消化道腫瘤發生率及死亡率[2]。但內鏡下息肉切除可產生出血、穿孔以及息肉電凝切除術后綜合征等并發癥[3]。RUTTER等[4]對30 881例行結直腸息肉切除的患者進行研究，其中291例出現遲發性出血（delayed postpolypectomy bleeding，DPPB），發生率為0.94%。術后出血是最常見的并發癥，術后出血包括早期出血和遲發性出血。DPPB是指消化道息肉切除術后12 h～14 d發生的消化道出血，并至少合并有以下兩種情況：①患者出現便血或頭暈癥狀；②血紅蛋白下降＞2 g/dl；③血壓降低＞20 mmHg或脈沖率提高＞20.0%基線，包括超過14 d后再次進行腸鏡檢查時可以看到出血[3]。術后早期出血能及時發現行內鏡下治療，遲發性出血難以及時發現，少數患者甚至出現大出血及失血性休克。因此，了解其發生的危險因素并采取有措施進行干預是必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月-2017年7月在湖北省腫瘤醫院行內鏡下切除術治療的患者的臨床資料，共有1 098例患者納入研究，共發現息肉2 169枚，年齡25～78歲，平均（60.3±8.0）歲。其中，男817例，女281例；所有患者術前1周停用阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物，術前凝血功能均正常。

1.2 研究方法

對1 098例行內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）的患者資料進行收集，內容包括患者的性別、年齡、有無高血壓病史，息肉大小、部位、形態、病理類型、息肉數目，單因素計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸。息肉大小用活檢鉗張開時的大小進行測量；息肉形態根據日本山田分型[5]的標準進行分類，分為帶蒂或亞蒂息肉、平坦或無蒂息肉。1 098例患者均行內鏡下治療，切除方式包括EMR（圖1）、內鏡下氬離子凝固術（Argon plasma coagulation，APC）（圖2）和內鏡下尼龍繩套扎術（圖3）3種。

圖1 EMR術Fig.1 Endoscopic mucosal resection

圖2 APC術Fig.2 Argon plasma coagulation

圖3 內鏡下尼龍繩套扎術Fig.3 Nylon endoloop ligature

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0進行數據處理分析，患者的相關因素計量資料用均數±標準差（±s）表示，單因素分析采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2014年7月-2017年7月行內鏡下治療的患者共1 098例，切除息肉2 169枚，遲發性出血患者18例，發生率為1.6%，遲發性出血組患者平均年齡（61.7±6.6）歲，多發生于術后1周內，平均（4.3±2.8）d。術后遲發性出血患者中，通過黏膜下注射腎上腺素及應用止血夾均成功止血，所有病例均未發現二次出血。

2.2 單因素分析

患者有高血壓病史、息肉大小、息肉部位、腺瘤性息肉與DPPB相關。而患者的性別、年齡、息肉形態、息肉數目與DPPB無明顯相關性。見表1。

2.3 多因素分析

對單因素分析有統計學意義的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，包括患者有無高血壓病史、息肉大小、部位及病理類型，多因素Logistic回歸分析顯示高血壓病史（P=0.002，O=4.654，95%CI：1.755～12.343）、息肉直徑≥10 mm（P=0.009，O=3.637，95%CI：1.390～9.517）、右半結腸息肉（P=0.016，O=3.656，95%CI：1.273～10.504）是內鏡下切除術后DPPB的獨立危險因素。見表2。

表1 DPPB危險因素單因素分析Table 1 Single factor analysis of risk factors for DPPB

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for delayed postpolypectomy bleeding

3 討論

大腸息肉目前發病率較高，部分息肉若不及時處理，可出現癌變，應及時主動給予切除。隨著消化內鏡技術的不斷發展，內鏡下切除因創傷小、費用低、效果顯著已成為消化道息肉治療的主要方法，并且適用于年齡大、體質差、基礎疾病多的患者。但術后仍可出現穿孔和出血等并發癥，甚至出現消化道大出血危及生命。因此，分析術后并發癥的危險因素，對高危患者采取措施積極預防，對提高內鏡下切除術治療胃腸道息肉的安全性，降低并發癥發生率具有重要意義。

本研究多因素Logistic回歸顯示，患者有高血壓病史是DPPB的獨立危險因素，分析原因可能為患者術前術后血壓控制不穩定，容易出現手術部位遲發血管破裂造成出血。另有研究顯示患者有高血脂病史為DPPB的危險因素，可能機制為當機體血脂升高后，傷口中的成纖維細胞合成膠原的能力降低，從而影響傷口的愈合[6]。另LEE等[7]將2005年-2012年共152例結腸息肉合并慢性肝病患者進行研究，評估慢性肝病患者EMR術后DPPB的發生率及危險因素，發現合并肝硬化的患者DPPB發生率明顯高于對照組患者 [13.80%（n=11） vs 4.20%（n=3），P=0.041]，息肉大小（O1.087；95%CI：1.009～1.172）和肝硬化（O=8.535；95%CI：2.417～30.140）是DPPB的獨立危險因素。WU等[8]根據已知的危險因素進行病例配對研究，配對因素包括息肉大小、位置、形態，單因素分析顯示年齡、術中需要額外鎮靜、并發憩室及術中出血可顯著增加DPPB的風險；多因素Logistic回歸分析顯示，術中需額外鎮靜、并發憩室及術中出血是DPPB的獨立性危險因素。

本研究單提示息肉大小與DPPB密切相關，息肉直徑≥10 mm是DPPB的獨立危險因素，與目前多項研究相符，MOON等[9]進行了一個時間為10年的單中心回顧性病例對照研究，單因素及多因素分析均顯示，息肉大小為DPPB的唯一獨立性危險因素。KIM等[10]研究表明息肉直徑＞10 mm（O=3.354；95%CI：1.229～9.154）是DPPB的獨立危險因素。LEE等[7]研究顯示息肉大小（O=1.087；95%CI：1.009～1.172）是DPPB的獨立危險因素。ZHANG等[11]將5 600例患者，15 553個息肉的臨床資料進行單因素及多因素分析，發現息肉直徑＞10 mm，青少年患者及Peutz-Jegher綜合征患者以及術中出血與術后DPPB顯著相關。

已有文獻報道[3，12-14]右半結腸息肉是EMR術后出血的獨立危險因素，EMR術后DPPB主要原因為手術部位凝固壞死的組織的脫落以及腸壁組織水腫使閉塞的血管重新開放引起[15]。張少峰等[16]對175例結腸息肉患者進行研究，經統計分析發現，左半結腸中直腸和乙狀結腸息肉數較多且息肉直徑較小，右半結腸中升結腸息肉較少但直徑較大，較大的息肉可能提示血供豐富，術中或術后如果操作不良，容易引起出血；并且右半結腸黏膜較薄，血管表淺，管腔較大對局部壓迫作用較左半結腸小，推測可能與術后出血相關。KIM等[10]對505例患者進行研究表明，EMR術中對創面暴露血管有切割（O=18.913；95%CI：3.106～ 115.187）、 Ⅲ 級 電 凝 損 傷（O=16.796；95%CI：1.825～154.556）與術后DPPB相關。

對于EMR術后出血的高危患者，應從多個方面著手采取預防措施。目前術中多采用黏膜下注射腎上腺素進行預防，THAWATCHAI等[17]對多項隨機對照研究進行Meta分析來觀察黏膜下注射腎上腺素對于術中及術后出血治療的療效，包括6項隨機對照研究，病例1 388例，最終結果證明，預防性黏膜下注射腎上腺素可以明顯降低總體患者出血的發生率（P＜0.05）及早期出血（P＜0.05）發生率，但是對于DPPB，黏膜下注射腎上腺素與注射生理鹽水與不進行注射相比無明顯差異（P＞0.05）。FACCIORUSSO等[18]收集了2005年-2014年結腸無蒂息肉直徑≥20 mm進行EMR術的患者共711例，將黏膜下注射腎上腺素與硬化劑注射止血進行比較，單因素及多因素研究顯示，黏膜下注射硬化劑對于術中出血（P＜0.05）及術后DPPB（P=0.003）更有效，并可明顯降低術后出血的發生率。

目前有研究表明術中應用冷圈套器切除（cold snare polypectomy，CSP）可降低DPPB的發生率。YAMASHINA等[19]進行了一個回顧性隊列研究，分析了2013年7月-2015年6月539例結腸息肉進行CSP及熱切除（hot polypectomy，HP）治療的患者，結果顯示CSP患者DPPB發生率明顯低于HP（P＜0.05）。在日本，TAKEUCHI等[20]進行了息肉冷圈套切除術可行性試驗研究，對61例患者234個直徑＜10 mm無蒂息肉應用CSP進行治療的患者進行回顧性分析，由9個之前沒有操作CSP經驗的醫師進行操作，其中232例患者完成了息肉切除，兩個（0.9%）息肉沒有電凝不能切除，8個病灶出現術中出血需內鏡止血（3.4%），需內鏡止血的DPPB的發生率為0，其中12.0%的病灶不能進行病理檢查，40.0%的病灶不能進行腫瘤側緣累計的評估。總之，CSP在日本是可行的，并且建議在實施CSP之前應進行仔細的內鏡診斷，術后應準確評估CSP術后是否有息肉病變的殘留。此外，歐洲消化學會臨床指南[21]建議，對微小息肉和小息肉行CSP，可減少熱損傷及DPPB的風險，并且這一技術完全切除率高，可提供足夠的組織學樣本，且并發癥發生率低。

綜上所述，臨床內鏡醫師應正確識別DPPB的高危患者，應從多個方面著手采取預防措施，如術前完善凝血常規、血小板檢查，提高腸道清潔效果；有高血壓病史的患者行降壓治療，術后維持血壓穩定；根據患者的不同情況選擇正確的設備和操作方法，設定正確的電流功率和電極板位置；高危患者請經驗豐富的醫師進行操作等，采取多種措施降低DPPB的發生率。

參 考 文 獻：

[1]TUTTICCI N, BOURKE M J. Advanced endoscopic resection in the colon: recent innovations, current limitations and future directions[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 8(2): 161-177.

[2]ZAUBER A G, WINAWER S J, O’BRIEN M J, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J]. N Engl J Med, 2012, 366(8): 687-696.

[3]CHOUNG B S, KIM S H, AHN D S, et al. Incidence and risk factors of delayed postpolypectomy bleeding: a retrospective cohort study[J]. J Clin Gastroenterol, 2014, 48(9): 784-789.

[4]RUTTER M D, NICKERSON C, REES C J, et al. Risk factors for adverse events related to polypectomy in the english bowel cancer screening programme[J]. Endoscopy, 2014, 46(2): 90-97.

[5]姚禮慶, 徐美東. 實用消化內鏡手術學[M]. 武漢: 華中科技大學出版社, 2013: 297-298.

[5]YAO L Q, XU M D. Practical digestive endoscopic surgery[M].Wuhan: Huazhong University of Science and Technology Press,2013: 297-298. Chinese

[6]彭琴. 結直腸息肉經內鏡摘除術后并發出血的危險因素分析[J].中國內鏡雜志, 2017, 23(2): 62-65.

[6]PENG Q. Analysis of the risk factors of bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps[J]. China Journal of Endoscopy,2017, 23(2): 62-65. Chinese

[7]LEE H S, PARK J J, KIM S U, et al. Incidence and risk factors of delayed postpolypectomy bleeding in patients with chronic liver disease[J]. Scand J Gastroenterol, 2016, 51(5): 618-624.

[8]WU X R, CHURCH J M, JARRAR A, et al. Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding: how to minimize your patients’ risk[J].Int J Colorectal Dis, 2013, 28(8): 1127-1134.

[9]MOON H S, PARK S W, KIM D H, et al. Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage: a 10-year single-center case-control study[J]. Ann Coloproctol, 2014, 30(4): 182-185.

[10]KIM G U, SEO M, SONG E M, et al. Association between the ulcer status and the risk of delayed bleeding after the endoscopic mucosal resection of colon[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2017,32(11): 1846-1851.

[11]ZHANG Q, AN S L, CHEN Z Y, et al. Assessment of risk factors for delayed colonic post-polypectomy hemorrhage: a study of 15553 polypectomies from 2005 to 2013[J]. PLoS One, 2014,9(10): e108290.

[12]HELDWEIN W, DOLLHOPF M, R?SCH T, et al. The Munich Polypectomy Study (MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in 4000 colonic snare polypectomies[J]. Endoscopy, 2005, 37(11): 1116-1122.

[13]BUDDINGH K T, HERNGREEN T, HARINGSMA J, et al.Location in the right hemi-colon is an independent risk factor for delayed post-polypectomy hemorrhage: a multi-center casecontrol study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(6): 1119-1124.

[14]謝華平, 侯偉, 趙秋. 結直腸息肉切除術后遲發性出血的危險因素[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(3): 486-490.

[14]XIE H P, HOU W, ZHAO Q. Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2015, 23(3): 486-490. Chinese

[15]TOLLIVER K A, REX D K. Colonoscopic polypectomy[J].Gastroenterol Clin North Am, 2008, 37(1): 229-251.

[16]張少鋒, 向治緯. 175例結腸鏡診斷和治療結腸息肉的臨床分析 [J]. 中國內鏡雜志, 2017, 23(2): 42-48.

[16]ZHANG S F, XIANG Z W. Clinical analysis of colonoscope in diagnosis and treatment of colonic polyps (175 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(2): 42-48. Chinese

[17]THAWATCHAI T, PRINYA A, WITHOON U, et al. Efficacy of submucosal epinephrine injection for the prevention of postpolypectomy bleeding: A meta-analysis of randomized controlled studies[J]. Ann Med Surg (Lond), 2017, 19: 65-73.

[18]FACCIORUSSO A,DIMASO M, ANTONINO M, et al.Polidocanol injection decreases the bleeding rate after colon polypectomy: a propensity score analysis[J]. Gastrointest Endosc,2015, 82(2): 350-358.

[19]YAMASHINA T, FUKUHARA M, MARUO T, et al. Cold snare polypectomy reduced delayed postpolypectomy bleeding compared with conventional hot polypectomy: a propensity score-matching analysis[J]. Endoscopy International Open, 2017,5: E587-E594.

[20]TAKEUCHI Y, YAMASHINA T, MATSUURA N, et al. Feasibility of cold snare polypectomy in Japan: a pilot study[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(17): 1250-1256.

[21]FERLITSCH M, MOSS A, HASSAN C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR):European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline[J]. Endoscopy, 2017, 49(3): 270-297.