關節鏡手術治療整體和局部鉗夾型股骨髖臼撞擊綜合征的療效比較

戴智敏

（浙江醫院 骨科，浙江 杭州 310013）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）是一種可引起慢性髖關節疼痛及髖關節活動度下降的疾病。凸輪型FAI患者股骨近端形態異常，鉗夾型FAI患者伴有不同程度髖臼過度覆蓋[1]。鉗夾型FAI通常有局部和整體兩種形式。局部鉗夾型FAI是指髖臼前部或后部局部過度覆蓋，以前部過度覆蓋更為常見，其特征是指髖臼向頭側區位置前壁伸向后壁形成交叉[2]。整體鉗夾型FAI伴有畸形發生或相對罕見的髖臼前突，兩種情況下都表現出髖臼過度覆蓋形成的內陷。雖然局部鉗夾型FAI常采用關節鏡手術治療，但更嚴重的整體鉗夾型FAI由于面對牽引和進入中央室和后髖臼緣的難題，實踐中較多采用手術切開復位[3]。盡管有關節鏡治療髖臼前突及手術切口復位治療髖臼和/或髖臼前突療效的研究報道[4-5]，但是目前尚未見研究探討關節鏡手術治療整體和局部鉗夾型FAI的療效。本研究旨在比較關節鏡治療整體或局部鉗夾型FAI的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2011年1月-2012年12月在本院接受針對FAI關節鏡手術的且有癥狀的患者。比較整體和局部鉗夾型FAI患者關節鏡術后臨床結局差異。整體鉗夾型FAI患者15例（男6例，40.0%），平均年齡（37.2±11.3）歲，局部鉗夾型FAI患者125例（男60例，48.0%），平均年齡（39.8±13.5）歲。人口統計學變量[如年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）]、臨床參數（如 Outerbridge軟骨分級和 Tonnis級）或外科手術（即髖臼成形術/邊緣修整，股骨成形術和盂唇再固定，清創或重建）差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術情況比較Table 1 Comparison of the general information and operation situation between the two groups

局部鉗夾型FAI納入的影像學標準是Wiberg中心邊緣角（center edge angle，CEA）為25°～39°，且具有交叉標志；整體鉗夾型FAI納入的影像學標準是CEA≥40°，且與髖臼窩底內側到坐骨線有交叉跡象或沒有交叉跡象。排除標準包括：同側髖關節手術史、發育不良（CEA＜25°）、髖臼前突、Legg Perthes病癥、骨壞死及放射學骨性關節炎（Tonnis 3）。術前的臨床和影像學資料、手術結果和手術操作流程通過患者醫療記錄獲得，術后第3、12和24個月非關節炎髖關節評分（non arthritic hip score，NAHS）和李克特LIKERT五分量表（1分為非常不滿，5分為非常滿意）通過問卷調查獲得。比較兩組并發癥、翻修手術和髖關節置換術發生率。

1.2 手術方法

所有患者術前常規影像學檢查，包括：標準化骨盆正位、患髖側位、患髖蛙式位X線片。手術采用全身麻醉+肌松劑，經由同一名高年資主任醫師主刀。患者取仰臥位，骨科牽引床0°外展、15°內旋、10°屈曲位牽引患肢，牽開關節約1 cm，牽引時間不超過2 h。手術采用前外側、前方以及后外方的三通道技術。術中探查髖關節中央和周圍間室，在中央間室處理單純鉗夾型FAI，行髖臼周邊骨贅切除清理，髖臼盂唇（主要是前外側盂唇）清理或修補。修補器械采用Arthrex FASTak Ⅱ帶線錨釘。術后不放置引流，術后常規24 h使用一次抗生素。囑患者麻醉過后開始下肢功能鍛煉，術后1 d開始扶拐行走，拐杖使用2周。術后西樂葆片200 mg口服，2次/d鎮痛并防止異位骨化。并在術后復查X線片及CT。兩組患者術后康復方案相同，2周后下床活動，并開始保護性低阻力運動，6周時穿橢圓運動鞋運動，并在術后第3個月允許跑步。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

整體鉗夾型FAI患者術前平均NAHS為（51.5±22.7）分（19～94分），術后第3、12和24個月的平均 NAHS分別為（64.2±19.0）、（66.0±26.4）和（74.1±16.6）分，術后第24個月時NAHS明顯高于術前（P=0.001），平均LIKERT量表滿意度為（4.2±1.2）分。1例患者（6.7%）進行全髖關節置換術（total hiparthroplasty，THA），無患者接受FAI翻修手術或并發癥。局部鉗夾型FAI患者術前平均NAHS為（55.5±17.1）分（9～93分），術后第3、12和24個月的平均NAHS分別為（67.9±18.8）、（76.3±17.7） 和（77.3±18.5） 分， 術 后 第 24個月時NAHS明顯高于術前（P=0.015）。整體組和局部組術后第24個月NAHS變化比較差異無統計學意義（P=0.955）。第24個月時平均LIKERT量表滿意度為（4.2±1.3）分。8例（6.4%）患者進行THA置換術，3例并發癥[2.4%，包括2例輕度異位骨化（Brooker分級2）和1例瞬態陰部神經失用癥]和2例FAI翻修手術（1.6%）。兩組患者術后24個月滿意度差異無統計學意義，兩組患者術后第3、12和24個月NAHS差異無統計學意義。見表2和附圖。兩組患者THA置換率差異無統計學意義（P=0.912）。

表2 兩組患者結局比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者結局比較 （分，±s）Table 2 Comparison of the outcome between the two groups （score，±s）

術后第24個月滿意度局部鉗夾型 FAI（n =125） 55.5±17.1 67.9±18.8 76.3±17.7 77.3±18.5 21.5±8.8 4.2±1.3整體鉗夾型 FAI（n =15） 51.5±22.7 64.2±19.0 66.0±26.4 74.1±16.6 22.2±6.9 4.2±1.2 t值 0.38 0.43 0.66 0.60 0.29 0.29 P值 0.461 0.432 0.223 0.301 0.955 0.926組別 術前NAHS 術后第3個月NAHS術后第12個月NAHS術后第24個月NAHS術后第24個月NAHS變化

附圖 兩組患者術后NAHS比較Attached fig. Comparison of NAHS between the two groups

3 討論

本研究通過比較關節鏡手術治療局部鉗夾和整體型鉗夾型FAI的療效差異，探討關節鏡手術治療對整體鉗夾型FAI的療效。本研究結果顯示關節鏡手術治療整體鉗夾型FAI和局部鉗夾型FAI療效無顯著差異，兩組患者術后疼痛和功能都具明顯改善，且都具有中度滿意度。此外，關節鏡治療能夠安全治療整體鉗夾型FAI；并發癥僅發生在局部鉗夾型FAI，且并發癥率（2.4%）和嚴重程度均較低。兩組患者手術失敗率（患者術后接受髖關節置換術）差異無統計學意義。

與術前相比，兩組患者術后NAHS均顯著改善；然而，術前和術后平均得分偏低，表明病情較重和功能障礙顯著；但本研究結果不支持嚴重癥狀是手術的相對禁忌證。術后得分低可能是由于術前初始分數較低及手術失敗（如中轉為髖關節置換術）。

由于目前對整體鉗夾型FAI和局部鉗夾型FAI并無公認的影像學定義，本研究將局部鉗夾型FAI定義為：CEA從25°～39°且存在交叉符號；整體鉗夾型FAI為CEA≥40°和髖臼窩底內側延伸到坐骨線。交叉標志通常作為局部前上壁完全覆蓋或髖臼后傾標識，但這種放射標記在發育不良中也可出現[6]，整體鉗夾型畸形常伴有一定程度髖臼后傾[7]。此外，對具有髖臼后傾指數（向頭側交叉的距離與整個髖臼的高度之比）＜0.2的向頭側交叉標識是否具有病理性仍存在爭議[8]。交叉征可能是由異常髂前下棘引起的前髖臼完全覆蓋的高估[9]。

FAI手術療效研究的內在挑戰是相關亞型的異質性、手術結果和手術操作程序。考慮到大部分患者都具有FAI兩種亞型，本研究對患者進行了細分，而不只是籠統地研究鉗式FAI。雖然對這些混雜變量進行調整較為復雜，但是統計學顯示兩組患者人口統計數據、影像學發現、軟骨盂唇、成骨過程和術前NAHS差異均無統計學意義。

雖然兩組患者軟組織手術和股骨成形術的手術操作流程相似，但是髖臼成形術更廣泛，具有較大程度和整體位置的完全覆蓋。SAFRAN等[10]最近報道采用關節鏡成功治療髖臼前突，但僅限于上、前輪邊緣患者。這一結果是否適用無后端髖臼處理仍需進一步研究。以往研究表明，與手術切口復位和小切口開放手術相比，關節鏡手術治療FAI是有效的，且并發癥少[11]。開放切口復位手術是一種功能強大的方法，但與關節鏡的選擇相比，需要更多的軟組織的剝離和血液流失，并且大轉子截骨可能較為困難[11]。關節鏡延伸到治療整體性鉗畸形提供了與門診手術類似的好處，如出血量少、并發癥少、改善美觀和較快康復[12]。

綜上所述，整體鉗夾型FAI采用關節鏡手術安全有效，并且與關節鏡治療局部鉗夾型FAI療效相當。

參 考 文 獻：

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