電子胃鏡與硬質食管鏡取出食管嵌鈍性異物的對比研究

袁帥，沈潔，周海華，張維

（南方醫科大學附屬小欖醫院 消化科，廣東 中山 528415）

食管嵌鈍性異物是臨床上常見的急癥，由銳利性異物或無法通過食管生理性狹窄段的異物引起，可在短時間內發生食道潰瘍、出血或穿孔等嚴重并發癥[1-2]。經硬性食管鏡及經電子胃鏡下異物取出術是食管嵌鈍性異物治療的兩大主流方式[3-4]，當前不同醫療單位選擇取出食管異物的方式常常是依據本單位的實際技術特色與能力，國內外關于該兩種內鏡下取出方式的應用對比亦少有報道。本研究回顧性分析對比本院近5年來經硬式食管鏡及經電子胃鏡取出食管嵌鈍性異物的臨床資料，旨在尋求更經濟、安全的食管嵌鈍性異物取出方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2013年6月-2017年6月在南方醫科大學附屬小欖醫院接受診治的食管嵌鈍性異物患者共60例。按治療方式的不同分為經電子胃鏡治療組（研究組）及經硬式食管鏡治療組（對照組），每組各30例。研究組男17例，女13例，平均年齡（48.00±21.54）歲；對照組男15例，女15例，平均年齡（43.00±16.21）歲。兩者患者年齡、性別、異物大小和病情等方面的差異無統計學意義，異物取出方式的選擇根據患者就診的科室而定，于耳鼻喉科就診者采取經硬質食管鏡取出，于消化科就診者選取經電子胃鏡取出，兩組資料具有可比性。所有患者異物取出術前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 研究組 患者取左側臥位，根據患者進食情況和對麻醉方式的選擇意愿選擇術前麻醉方式，局部麻醉者術前吞服利多卡因膠漿，靜脈麻醉者使用芬太尼和丙泊酚，研究組13例采用局部麻醉，17例采用靜脈麻醉。麻醉后常規插入電子胃鏡（鏡頭常規安裝透明帽），根據異物大小、形態、位置和損傷情況，選擇合適的異物取出工具并取出異物，取出異物后再次插入胃鏡至賁門觀察是否有異物殘留和食管損傷情況。

1.2.2 對照組 患者取仰臥位，全麻氣管插管后，常規消毒、鋪巾，經口插入食管鏡，發現異物后經異物鉗取出，取出異物后再次插入食管鏡至賁門觀察是否有異物殘留和食管損傷情況。

1.2.3 術后處理 取出異物后，根據食管黏膜損傷情況選擇術后飲食種類，黏膜損傷嚴重者予禁食、抑酸、補液、抗感染等治療，食管穿孔者予插胃管鼻飼并密切觀察病情，必要時外科會診干預。

1.3 評價指標

記錄兩組患者的麻醉方式、治療成功率、并發癥發生率、住院時間及治療費用，據此評價兩種治療方式的臨床效果和經濟性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行資料統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，比較各指標差異按α=0.05標準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取出的異物情況比較

研究組魚骨22例，雞骨4例，棗核1例，金屬鑰匙1例，紐扣電池和塑料膠囊各1例，對照組魚骨19例，雞骨和鴨骨各3例，棗核2例，金屬鏈條和硬幣各1例，塑料殼1例，兩組患者的異物種類構成差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組平均異物大小（以最長長徑為代表）為（2.11±0.84）cm，對照組為（2.17±0.52）cm，兩組異物大小差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組取出異物的情況比較Table 1 Comparison of foreign bodies between the two groups

2.2 兩組異物取出效果比較

研究組和對照組治療成功率兩組比較差異無統計學意義（96.67% vs 100.00%，P＞0.05）。研究組和對照組并發癥發生率為比較差異無統計學意義（0.00%vs 3.33%，P＞0.05）。研究組和對照組住院時間比較差異無統計學意義 [（1.70±1.39）vs（2.20±1.10）d，P＞0.05]。研究組治療費用（元）較對照組明星減少[（2 022.00±1 787.45）vs（5 078.00±930.57）元，P＜0.05]。見表2。

表2 兩組異物取出效果比較Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

3 討論

3.1 食管嵌鈍性異物的種類

食管嵌鈍性異物多由尖銳性異物刺入食管或巨大異物無法通過食管生理狹窄段所致。有文獻把食管異物分為金屬性、植物性、動物性和化學性四大類[5-6]。不同國家和地區間由于飲食種類和文化生活習慣的差異，食道異物的種類與比例亦不同[7]，本研究中兩組患者均以動物性異物為主，異物的構成類型差異無統計學意義。兩組患者銳利性食物所占比例均在90.00%以上，大小在1.5 cm以上者為主，以上特點決定此類異物容易嵌頓于食管并可能造成嚴重并發癥。

3.2 內鏡下食管異物取出術的術前病情評估

無論是采取硬質食管鏡還是經電子胃鏡取出食管異物，術前病情評估是安全有效的內鏡下治療的前提。當前有關食管異物內鏡下取出術的術前評估研究多集中于異物種類、所處位置、嵌頓深度及與周邊器官的關系[8-9]，其中較普遍的觀點是：頸胸段CT掃描及三維重建可以明確異物形態、位置及其與食管周圍組織的相關關系，雖然術前CT檢查在一定程度加重患者經濟負擔，但仍是一種安全、快速的術前評估方法[10-11]。而筆者認為術前病情評估需包涵以下4點：①異物取出難度的預判，其中的決定性因素是異物的大小、形狀及嵌頓的深度；②異物嵌頓深度的評估，筆者的經驗是絕大多數可在內鏡直視下憑借異物鉗夾預取出時異物的松緊度及嵌頓部位食管黏膜受損特點做出較準確的預判，無把握者或預判嵌頓深度較深者應行術前CT評估；③根據異物的實際走向、位置、大小以及與周圍結構的關系，初步判定異物取出的方式和取出工具；④對患者一般情況及基礎性疾病的評估，尤其需警惕患有嚴重心肺疾病和肝病患者的內鏡治療風險。在本研究中，對于首診內鏡下預判穿入深度較深者均行術前CT檢查，確保已經并發食管穿孔等高風險病例能得到更合適的治療。

3.3 異物取出方式的選擇：經電子胃鏡或經硬質食管鏡

對于絕大多數食管異物，經硬質食管鏡和經電子胃鏡取出術已經成為主流治療方式，有作者認為電子食管鏡術野清晰，可以在表面麻醉下操作，但異物鉗的鉗取力量有限，且鏡體本身不能對食管壁形成足夠有效的擴張作用，對于較大、較深的不規則異物則很難冒然強取。因此，在臨床工作中，最廣泛使用硬質食道鏡取異物[12-13]，中國上消化道異物內鏡處理專家共識意見（2015年，上海）指出，原則上耐受內鏡操作且無并發癥的普通上消化道異物均適合內鏡處理[14]。然而當前國內的現狀是不同醫療機構常常依據本單位的實際技術特點來選擇具體的食管異物取出方式，國內針對以上兩種內鏡取出方式的優劣勢對比研究報道較少，有限的研究多集中于異物取出成功率的對比，且較一致的結論是兩種內鏡取出方式對食管異物取出的成功率差異無統計學意義，相關研究多未涉及安全性、經濟性和簡便性等領域[4，15]。本研究結果顯示研究組和對照組異物取出成功率分別為96.67%和100.00%，兩者差異無統計學意義，均為食管嵌頓性異物取出的高度有效方式，與以上研究結論一致。研究組治療費用較對照組明顯減少，研究組在經濟性上的顯著優勢主要與兩者所采用的麻醉方式不同有關，對照組所有患者均采取氣管插管全麻方式，而研究組采用靜脈麻醉和局部麻醉。在住院時間上，雖然兩組比較差異無統計學意義，但值得注意的是研究組近一半患者于門診治療并采取局部麻醉方式完成治療，而對照組因需要全身靜脈麻醉，均為住院治療，說明研究者在治療的簡便性方面具有一定的優勢。在安全性方面，有研究認為經局麻后行胃鏡下食管異物取出術可能因患者對內鏡檢查不配合而造成異物移位和嵌頓加重等二次損傷[16]。本研究結果顯示，兩組病例手術并發癥發生率差異無統計學意義，研究組無大出血、穿孔等嚴重并發癥發生，說明只要操作方法得當、動作輕巧，經胃鏡下食管異物取出術是安全可行的。另外，在本研究中，筆者注意到經硬質食管鏡所取異物均位于食管中上段，而經電子內鏡取出了部分食管中下段異物，另有少數異物需經胃鏡推送至胃內后重新調整鉗夾方向和部位后方可成功取出，經電子內鏡取出食管中下段異物是否更加優于硬質食管鏡有待更大樣本量驗證。

綜上所述，經電子胃鏡與經硬質食管鏡均為安全、高效的食管嵌鈍性異物取出方式，經胃鏡方式更在簡便性和經濟性上具有更大優勢。

參 考 文 獻：

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