內鏡黏膜下剝離術衍生技術內鏡黏膜下挖除術在消化道神經內分泌腫瘤中的應用*

周震宇，王小云，龔鐳，唐學軍，彭曉斌，吳高玨，胡臻

（南京醫科大學附屬無錫二院 消化內科，江蘇 無錫 214000）

消化道神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是指一類起源于肽能神經元和神經內分泌細胞、相對少見、但發病率不斷上升的腫瘤，其中以胃腸胰腺NET最為常見[1]。據統計，美國肺和胃腸胰NET的發病率為5.25/10萬，比30年前增高約5倍[2]。胃腸NET起病隱匿，很多患者發現時即有遠處轉移。因此，早期發現、早期診斷和早期治療是十分重要的。對于胃腸NET大多數病變處于G1或者G2，早期發現，安全有效切除，對于疾病預后有重要意義。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前已在消化道早癌上獲得廣泛的實踐，并進入臨床治療指南[3-4]。以ESD衍生技術內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）治療消化道NET，可以完整剝離病灶，可作為消化道NET的治療手段[5]，并為病理檢查提供完整標本。本文回顧性研究2014年1月-2017年2月ESE治療的23例消化道NET，并評估其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者簽署知情同意書。入選標準為：①病灶位于食道、胃、十二指腸及結腸、直腸；②術后標本免疫組化提示NET。23例均采用ESE方法治療，其中男13例、女10例，年齡38～74歲，中位年齡55歲。腫瘤位于胃3例，乙狀結腸3例，直腸17例，本組患者均無特異性臨床癥狀，其中3例存在腹部隱痛不適，其余均是在內鏡檢查時偶然發現，23例患者均無NET綜合征的表現。所有患者術前常規行超聲內鏡檢查明確腫瘤大小、侵犯深度、周圍有無淋巴結轉移，行胸、腹、盆腔增強CT掃描明確有無周圍組織、肝或肺轉移。

1.2 方法

1.2.1 器械 ERBE VIO 200D高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器；Olympus GIF-Q260J，Olympus GIF-2TQ260M胃 鏡，Olympus GIF-PCF-Q260JI腸 鏡，EU-M 30內鏡超聲系統，微超聲探頭采用UM-2R和UM-3R，頻率分別為12和20 MHz；NM-4L-1注射針，KD-620LR Hook刀，KD-611L IT刀，KD-650L Dual刀及FG-8U-1異物鉗，SD-230U.20圈套器，FD-410LR熱活檢鉗，ROCC-D-26-195止血夾，D-201.11802透明帽，二氧化碳CO2氣泵，MAJ-254尼龍繩。

1.2.2 超聲內鏡檢查 胃鏡檢查或者腸鏡檢查發現消化道黏膜下隆起性病灶后，采用附沖水胃鏡或者附沖水腸鏡，以脫氣水充盈法對病灶進行超聲掃描，觀察病灶大小、形狀、來源層次、內部回聲強度、邊界以及有無淋巴結轉移。內鏡及CT檢查結果見圖1。

圖1 內鏡及CT檢查結果Fig.1 The results of endoscopy and CT examination

1.2.3 ESE方法 對于診斷明確者，按標準步驟進行ESE術。上消化道病變治療在氣管插管、全身麻醉下進行，下消化道病變治療在全身麻醉下進行，麻醉用藥為丙泊酚，劑量為2.0～2.5 ml/kg，靜脈推注。ESE治療過程中內鏡頭端附加D-201.11802透明帽。①標記：應用APC、海博刀或Dual刀于病灶隆起邊緣進行電凝標記，位于腸道病變也可以不標記；②黏膜下注射：多點黏膜下注射預先配制的0.4%靛胭酯+0.025 mg/ml腎上腺素+甘油果糖氯化鈉混合注射液[6]，一般于隆起病灶邊緣標記點處進行注射，注射順序是自遠側向近側，可以重復注射；③切開病變外側緣黏膜：應用Hook刀或者Dual刀沿瘤體邊緣標記點處切開黏膜至黏膜下層，先切開病灶遠側黏膜，后切開病灶近側黏膜；④借助透明帽顯露瘤體，于瘤體外緣2 mm處沿黏膜下層對瘤體進行剝離挖除病變，如有浸潤固有肌層，沿固有肌層對瘤體進行剝離，剝離時注意盡量保持瘤體包膜的完整，剝離過程中多次黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，剝離過程中創面如有出血，應用切開刀直接電凝出血點，或應用電凝鉗鉗夾出血點電凝止血，對發現粗大血管可以采用熱活檢預止血；血管較多時可以采用單純電凝模式剝離；⑤創面處理：切除病灶后對于創面可見的血管，應用APC或電凝鉗凝固治療，必要時應用金屬止血夾縫合或部分縫合創面。具體操作步驟見圖2。

圖2 ESE切除瘤體過程Fig.2 The progress of tumor resection by ESE

1.3 組織評價

所有切除病灶送病理檢查，確定病變性質，觀察病灶邊緣和基底有無腫瘤累及以及脈管浸潤。病理評價根據2010年第4版WHO消化系統腫瘤分類以及NET的命名和分類標準[7]。整塊切除是指病變在內鏡下整塊切除，獲得單塊標本。完整切除是指病灶不僅整塊切除，同時病理診斷外側緣、基底無腫瘤侵犯。完整治愈切除指病灶在完整切除的基礎上病理評估無脈管浸潤侵犯。神經內分泌癌不納入治愈切除標準。

NET包括神經內分泌瘤和神經內分泌癌。其中神經內分泌瘤：是高分化NET，由相似于相應正常內分泌細胞特征的細胞組成，表達神經內分泌分化的一般標志物（通常彌漫強陽表達嗜鉻粒多肽CgA和突觸小泡蛋白Syn）和部位相關的激素（常強表達但不彌漫），核異型性輕至中度；按增殖活性和組織學分為G1級和G2級（G1：核分裂象＜2/10 HPF，Ki-67增殖指數≤2%，G2：2/10 HPF≤核分裂象≤20/10 HPF，2%＜Ki-67增殖指數≤20%）。神經內分泌癌：低分化高度惡性腫瘤，由小細胞或大至中細胞組成，具有類似神經內分泌瘤的器官樣結構，彌漫性表達神經內分泌分化的一般性標志物（彌漫表達突觸素，弱局灶性表達CgA），有顯著核異型性，多灶性壞死和核分裂象數高（＞20/10 HPF，Ki-67增殖指數＞20%）。胃NET臨床分型為3型，1、2型胃NET分化良好，分化差的胃NET（多為胃神經內分泌癌）列入3型[8-9]。

1.4 并發癥及術后處理

術后禁食1或2 d，予常規補液和止血藥物，如有肌層損傷可以酌情使用抗生素3～5 d，觀察排便情況、腹部體征。有效封閉創面，可以預防術后穿孔發生。如果由于腫瘤侵犯肌層，為保證瘤體完整切除所發生主動穿孔不計入并發癥。如有遲發性出血（手術結束時無活動性出血，而在術后出現嘔血、黑便或便血等癥狀[10]），及時內鏡下止血。

1.5 隨訪

1個月后隨訪復查內鏡，觀察創面愈合情況。術后第1年每3個月行內鏡、B超檢查，第2年起每6個月、第3年起每年1次行內鏡、B超，排除局部復發和遠處轉移。

2 結果

2.1 腫瘤切除情況

術前超聲內鏡顯示22例腫瘤位于為黏膜下層，1例胃的病變侵犯固有肌層，主要表現為回聲欠均勻的低回聲腫塊，周圍無淋巴結轉移。23例診斷為NET；腫瘤直徑0.4～3.0 cm，中位大小1.0 cm。23例病變均一次性完整剝離，ESE手術時間（自黏膜下注射至完整剝離病變）20～75 min，中位時間30 min。ESE治療過程中創面均有少量出血，中位出血量40 ml，均經電凝成功止血；1例（4.3%）術后出現遲發性出血，再次內鏡下以金屬夾止血成功。1例（4.3%）因病變位于胃體，侵犯固有肌層行全層切除，主動穿孔并采用尼龍繩及鈦夾聯合荷包縫合。23例側切緣及基底切緣未見腫瘤組織殘留，無脈管浸潤。住院時間2～7 d，中位時間4 d。切除的瘤體大小約2.5 cm×3.0 cm，瘤體標本見圖3。

2.2 術后病理

術后切除標本完整送病理，其中G1級21例（91.3%），G2級2例（8.7%），3例胃NET中，1級2例（66.7%），2級1例（33.3%）。術后病理報告見圖4。

2.3 術后隨訪

本組病例均得到隨訪，隨訪率達100.0%，隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間28個月。1個月后胃鏡或者腸鏡隨訪，創面基本愈合；3個月后創面呈白色疤痕樣變。隨訪期間無1例出現腫瘤復發和轉移。

圖3 瘤體標本Fig.3 Tumor specimen

圖4 病理報告 （HE×200）Fig.4 Pathological report （HE×200）

3 討論

NET是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，可發生于全身許多器官和組織，其中胃腸道是最為常見的發病部位之一，約占全部NET的50.6%[2]。NET曾被稱為類癌，直到2010年WHO第4版消化系統腫瘤分類將其重新命名為NET，并將其定義為惡性腫瘤[7]。NET具有從惰性生長，低度惡化，高轉移性的生物學特征[11]，并且早期缺乏特異性的臨床表現，容易造成誤診漏診，大部分患者因不適來就診時已屬局部晚期或出現轉移，只能選擇手術和姑息治療，而且療效較差[12-13]。對于NET，腫瘤大小及浸潤深度是影響預后的重要因素，以直腸為例，腫瘤直徑小于1.0 cm時，幾乎不會發生轉移，腫瘤生長至1.0 cm以上時，有3.5%的淋巴結轉移率和7.0%～34.0%的遠處轉移率，而當腫瘤直徑超過2.0 cm時，近70.0%會發生轉移[14]。因此，對于NET患者，早期發現、早期診斷和早期治療顯得尤為重要。

胃NET根據腫瘤分化程度分為1～3型。1型和2型均存在高胃泌素血癥，分別與慢性萎縮性胃炎和胃泌素瘤相關，而3型較為少見，多為散發，與高胃泌素血癥無關。其中1型最常見，多為G1/G2級NET，復發多見，但轉移較少見，預后較好；2型也多為G1/G2級NET；3型多為G3級神經內分泌癌，轉移相對常見，預后也較差[8-9]。

ESD作為一項日漸成熟的內鏡下治療技術，已被廣泛應用于消化道早癌的治療中。與傳統外科手術相比，ESD不改變消化道解剖結構，術后恢復快，并發癥少，患者生活質量不受影響。而ESE是在ESD技術上發展起來，適用于黏膜下腫瘤的切除，并且是一種局部切除病灶的方法，已經在消化道固有肌層來源的平滑肌瘤及間質瘤的治療中廣泛應用[15]。它可以保證病變的完整切除，但是對操作者有著較高的要求，要求切除過程中沿著腫瘤的外側緣將腫瘤從黏膜下層或者固有肌層剝離，并保持腫瘤包膜的完整[16-17]。本研究采用ESE治療23例患者，一次性完整切除24處病灶（有1例切除2處病灶），成功率100.0%，結合術后病理評估，均為完整治愈切除。

出血是ESE最常見的并發癥[18]。在大部分情況下，出血相對于穿孔對操作者有著更大的考驗，如何預防出血是十分重要的。盡量在可視下剝離病變，對切開和剝離過程中發現的黏膜下層小血管，可以用切開刀頭端直接電凝；對于較粗的血管，用電凝鉗鉗夾血管后提拉，使之與管腔壁保持一定距離再電凝血管。上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夾夾閉出血點，但是這不是首選方法，因為會影響后續的黏膜下剝離操作。當病變完整切除后，可應用APC或電凝鉗電凝創面所見的小血管，可以預防ESE治療后的遲發性出血。術后24 h應加強監護和管理，術后予以適當的禁食、補液，上消化道術后出血風險可考慮胃管置入。當出現術后出血時，應及時內鏡下止血[19]。在本研究中有1例位于直腸的病變，術后34 h出現遲發性出血，予以及時內鏡下止血后好轉。穿孔是并不常見的并發癥。腹膜返折線以上的結腸及遠端直腸位于腹膜內，這些部位穿孔易形成氣腹及腹膜炎，但如果穿孔位于系膜側，由于系膜的遮擋作用，氣腹癥狀有時可能不明顯，而當位于腹膜返折線以下的近端直腸穿孔時，氣體的彌散易形成皮下氣腫和陰囊氣腫。充分的黏膜下注射、避免長時間的高頻電凝、多方向調整切割平面，都是有效剝離、防止穿孔的方法。另外，ESE操作時腸腔內積聚大量氣體，及時抽吸腸腔內的氣體可減少術中穿孔風險。一旦出現穿孔，應立即用金屬夾封閉，或者尼龍繩聯合金屬夾的荷包縫合技術。建議手術全程采用CO2灌注，術后與氣相關并發癥可以得到較好控制，結合術后禁食、胃腸減壓、抗生素使用可避免進一步外科手術。本研究中，1例因主動穿孔后進行荷包縫合外，其余無1例出現穿孔。

由于本臨床研究收集的病例數較少，隨訪時間較短，評估ESE術對消化道NET的長期療效，還需要進行大規模較長時間的回顧性研究。

綜上所述，ESE治療消化道NET，不僅可以完整剝離病灶，而且術中創傷較小，術后并發癥少，又可提供準確的病理學評估。對于NET G1及G2分期，大小在3.0 cm以下，應用ESD衍生技術ESE是安全有效的。

參 考 文 獻：

[1]MODLIN I M, KIDD M, LATICH I, et al. Current status of gastrointestinal carcinoids[J]. Gastroenterology, 2005, 128(6):1717-1751.

[2]YAO J C, HASSAN M, PHAN A, et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(18): 3063-3072.

[3]TAKEUCHI Y, IISHI H, UEDO N, et al. Endoscopic resection for early gastric cancer--JGCA gastric cancer treatment guidelines and indications for endoscopic resection[J]. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi, 2008, 105(3): 344-350.

[4]房靜遠, 鄭樹, 姜泊, 等. 中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見(二)[J]. 胃腸病學, 2011, 32(12): 735-744.

[4]FANG J Y, ZHENG S, JIANG B, et al. Consensus opinion on colorectal cancer screening, early diagnosis, early treatment and comprehensive prevention in China (two)[J]. Chinese Journal of Digestion, 2011, 32(12): 735-744. Chinese

[5]DEPREZ P H. Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(11): 966-970.

[6]WANG X Y, XU M D, YAO L Q, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for submucosal tumors of the esophagogastric junction originating from the muscularis propria layer: a feasibility study (with videos)[J]. Surgical Endoscopy, 2014, 28(6): 1971-1977.

[7]FLéJOU J F. WHO Classification of digestive tumors: the fourth edition[J]. Annales De Pathologie, 2011, 31(5 Suppl): S27-S31.

[8]陳洛海, 陳潔, 周志偉. 胃腸道神經內分泌腫瘤治療最新指南解讀[J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(11): 1201-1204.

[8]CHEN L H, CHEN J, ZHOU Z W. Interpretation of the latest guidelines in the treatment of gastrointestinal neuroendocrine neoplasms[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016,19(11): 1201-1204. Chinese

[9]DELLE FAVE G, O’TOOLE D, SUNDIN A, et al. ENETS consensus guidelines update for gastroduodenal neuroendocrine neoplasms[J]. Neuroendocrinology, 2016, 103(2): 119-124.

[10]張軼群, 姚禮慶, 周平紅, 等. 內鏡下黏膜剝離術后遲發性出血的治療及危險因素分析[J]. 中華消化內鏡雜志, 2010,27(12): 647-649.

[10]ZHANG Y Q, YAO L Q, ZHOU P H, et al. Treatment of delayed bleeding after endoscopic mucosal dissection and analysis of risk factors[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2010, 27(12):647-649. Chinese

[11]中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理專家組. 中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識[J]. 中華病理學雜志, 2011, 40(4):257-262.

[11]Chinese Panel of Pathology of Gastrointestinal Neuroendocrine Tumors. Consensus of pathological diagnosis of gastrointestinal neuroendocrine tumors in China[J]. Chinese Journal of Pathology,2011, 40(4): 257-262. Chinese

[12]徐建明. 重視對胃腸胰腺神經內分泌腫瘤的認識[J]. 中華腫瘤雜志, 2012, 34(2): 158-160.

[12]XU J M. Pay attention to the understanding of gastrointestinal and pancreatic neuroendocrine tumors[J]. Chinese Journal of Oncology, 2012, 34(2): 158-160. Chinese

[13]HASSAN M M, PHAN A, LI D, et al. Risk factors associated with neuroendocrine tumors: A U.S.-based case-control study[J].International Journal of Cancer Journal International Du Cancer,2008, 123(4): 867-873.

[14]STRIDSBERG M, ERIKSSON B, OBERG K, et al. A comparison between three commercial kits for chromogranin A measurements[J]. Journal of Endocrinology, 2003, 177(2): 337-341.

[15]WANG S, SHEN L. efficacy of endoscopic submucosal excavation for gastrointestinal stromal tumors in the cardia[J]. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2016,26(6): 493-496.

[16]ZHOU P H, YAO L Q, QIN X Y, et al. Advantages of endoscopic submucosal dissection with needle-knife over endoscopic mucosal resection for small rectal carcinoid tumors: a retrospective study[J]. Surgical Endoscopy, 2010, 24(10): 2607-2612.

[17]YAHAGI N, FUJISHIRO M, KAKUSHIMA N, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type)[J]. Digestive Endoscopy, 2004,16(1): 34-38.

[18]SAITO Y, FUKUZAWA M, MATSUDA T, et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J]. Surgical Endoscopy, 2010, 24(2): 343-352.

[19]YOSHIDA N, YAGI N, NAITO Y, et al. Safe procedure in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors focused on preventing complications[J]. World Journal of Gastroenterology, 2010, 16(14): 1688-1695.