上消化道轉移癌的內鏡表現和臨床病理分析（附10例報告）*

鄭末，張寶芹，孫雅靜，孫光斌

（天津市第五中心醫院 1.病理科；2.消化科，天津 300450）

惡性腫瘤嚴重威脅人類健康，并且發病率呈逐年上升趨勢。消化道外惡性腫瘤轉移至消化道并不常見，發生于上消化道的轉移癌更為少見，特別是患者以轉移灶引發的癥狀為首診癥狀而就診時，非常容易誤診為上消化道原發癌，致使錯誤的根治性手術治療[1]。筆者收集3例上消化道轉移癌病例，分析其內鏡表現、病理及臨床特征和治療情況，并復習國內外相關文獻報道7例，綜合分析和認識上消化道轉移癌的特征。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集自2016年-2017年在天津市第五中心醫院以胃腸道表現為首發癥狀的上消化道轉移癌患者的內鏡和病理等資料，共3例。并檢索相關文獻中報道病例的內鏡、病理等資料，檢索策略：計算機檢索PubMed、Web of Science、萬方數據庫和中國知網數據庫，檢索時間為2008年1月-2017年10月。英 文 檢 索 詞 ：metastasis，upper gastrointestinal tract，endoscopy；中文檢索詞：轉移癌，上消化道，內鏡。檢索過程以自由詞聯合主題詞方式檢索，同時檢索收集文獻的參考文獻，以避免遺漏，共檢索到7例[2-8]。我院診治的3例患者，年齡分別為67、58和55歲，其中女1例，男2例。就診時的臨床表現均以消化道癥狀為主，病例1進食哽噎感2個月、上腹不適2周，嘔血11 h來院就診。病例2間斷腹痛20余d，食欲減退伴進食哽噎感10余d，外院內鏡檢查考慮“胃癌”，但活檢病理結果為“未見癌”，轉至我院就診。病例3因間斷黑色不成形大便1個月，大便次數每日1或2次或7或8次不等，伴頭暈、乏力，便常規示潛血（+）。其中病例3既往2年前曾于外院行影像學檢查及穿刺活檢診斷為腎細胞癌，進行靶向藥物治療有效，現已停藥。其余2例無腫瘤既往史。文獻檢索到的7例患者，年齡30～81歲，多為中老年患者，男女都有，無明顯性別差異，均以各種消化道不適癥狀而就診，并且既往均無腫瘤病史，病變累及胃或十二指腸。

1.2 內鏡資料分析

內鏡資料分析內容包括：內鏡所見病變部位、數量、形態、大小、病變表面情況、質地及是否伴有其他異常。

1.3 病理組織學檢查和免疫組化染色

標本均經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，兩位或兩位以上病理醫師光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，所用一抗 CD10、CK、CK7、CK20、CgA、EMA、HMB45、Ki67、NapsinA、Pax-8、P63、P40、RCC、S-100、Syn、TTF-1、Vimentin以及二抗均購自福州邁新生物技術開發有限公司。染色步驟按相關說明書進行。

1.4 觀察指標

總結臨床資料，包括患者的一般情況、主要臨床表現、現病史、影像學檢查結果及治療情況等。

2 結果

2.1 內鏡資料

2.1.1 本院收治的3例患者 3例患者均行內鏡檢查。病例1于食管距門齒25.0 cm處見一潰瘍性病變，占據管腔2/3，覆污穢苔，觸之易出血，質脆，未見其余異常。病例2于胃體上部大彎見一類圓形占位，直徑約5.0 cm，中央略凹陷，淺潰瘍形成，質脆，另距門齒35.0 cm處可見一外壓性狹窄，該處黏膜無異常，內鏡可通過。病例3于胃體大彎可見一廣基息肉樣腫物，約1.0 cm×1.0 cm，表面粗糙，觸之易出血，質軟，并于十二指腸球后見一廣基息肉樣腫物，大小約1.5 cm×1.5 cm，表面粗糙呈菜花狀，觸之易出血，質軟。見圖1。

2.1.2 檢索到的7例患者 7例患者均以各種消化道不適癥狀而就診，并且既往均無腫瘤病史，病變累及胃或十二指腸，內鏡所見多為隆起型腫物，常伴糜爛或淺潰瘍。

圖1 上消化道轉移癌的內鏡檢查Fig.1 Endoscopy of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

2.2 病理診斷資料

2.2.1 本院收治的3例患者 3例本院收治的病例病理診斷結果見圖2和3。①病例1：腫瘤細胞分化差，異型性顯著，與正常鱗狀上皮無移行，免疫組化染色顯示 CK（+），TTF-1（+），NapsinA（+），P63（-），P40（-），CD117（-），S-100（-），Tg（-），desmin（-）。病理診斷：（食管）低分化癌，考慮為轉移癌，肺來源可能性大；②病例2：腫瘤細胞呈巢分布，顯示鱗狀分化，周邊可見正常胃體黏膜，免疫組化染色顯示P63（+）和 P40（+），CK7（-）CK20（-）。病理診斷：（胃體）鱗狀細胞癌（鱗狀細胞癌為此部位胃癌少見組織學亞型，建議臨床進一步檢查除外轉移性病變）；③病例3：腫瘤細胞呈小巢狀排列，瘤巢間見豐富的薄壁血管，腫瘤細胞形態較溫和、一致，核染色質稍細膩，免疫組化染色顯示 CK（+）、EMA（+）、Pax8（+）、CD10（+）、RCC（+）、Vimentin（+）、CD56（部分 +），Ki-67 熱點區20%，CgA（-）、Syn（-）。病理診斷：（胃體大彎及十二指腸）結合免疫組化染色及既往病史符合轉移性腎細胞癌。

圖2 上消化道轉移癌的活檢病理Fig.2 Biopsy pathology of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

圖3 上消化道轉移癌的免疫組化Fig.3 Immunohistochemical of metastatic carcinoma of upper gastrointestinal tract

2.2.2 檢索到的7例患者 病理診斷中均進行免疫組化染色，原發腫瘤有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、腎上腺皮質癌和精原細胞瘤，無明顯器官特異性。

2.3 相關影像學檢查及治療

3例患者隨后進行影像學檢查均已證實診斷，進行相關治療。病例1胸CT檢查考慮左肺周圍型肺癌，轉入胸外科進行治療并送基因檢測。病例2胸CT左肺中心型肺癌，支氣管鏡活檢病理結果為鱗狀細胞癌，組織形態與前次內鏡活檢一致，后轉腫瘤科治療。病例3腹CT檢查發現左腎占位較前次檢查明顯增大，口服靶向藥物治療。

3 討論

食管癌、胃癌等上消化道原發癌是較常見的惡性腫瘤，在我國的發病率極高，然而，消化道外的惡性腫瘤轉移到上消化道并不多見。文獻報道消化道外的某些惡性腫瘤可轉移到上消化道，例如肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌、骨肉瘤和惡性黑色素瘤等[9-13]，但是以上消化道出血等消化道癥狀為首發表現的上消化道轉移癌更為罕見，文獻報道較少。

包括本文在內的10例報道中，患者年齡從30～81歲，中位年齡58（55，64）歲，男性和女性均可發生，無明顯性別差異。患者的首診癥狀均以消化道表現為主，例如進食哽噎感、黑便、上腹疼痛不適、食欲減退和惡心嘔吐等，部分患者伴有消瘦、頭暈和乏力等繼發癥狀，并且通常沒有明確的既往腫瘤病史，極易漏診和誤診[14]。內鏡檢查和活檢病理診斷是明確診斷的重要因素。

內鏡檢查發現病變可發生于上消化道任何部位，發生于胃者最多見，其次為十二指腸，食道最少見。病灶通常為單發，偶爾可多發。內鏡下見病灶多為各種形態的隆起性病變，如息肉樣、半球形和菜花狀等，偶爾可為凹陷性病變，常伴有糜爛、潰瘍和出血，幾乎從不并發穿孔。病變較大時常引起局部管腔狹窄。內鏡活檢時感覺到組織質地通常較脆。偶爾可出現特殊表現，本研究中的病例2于距門齒35.0 cm處可見一外壓性管腔狹窄，該處黏膜無明顯異常，后期患者影像學檢查證實為肺占位局部壓迫所致。由于其內鏡表現常無特殊性，易與消化道原發腫瘤相混淆，發生于食管和胃者常與原發癌不易鑒別，部分發生于胃和十二指腸的息肉樣病變還易誤診為神經內分泌腫瘤[15-16]。此類病變的病理診斷有難度，病理醫師在診斷中要拓寬診斷思路，合理應用免疫組化染色輔助診斷，更要重視與內鏡醫師的溝通。本院收治的3個病例遵循上述原則均得到正確診斷，隨后的影像學檢查找到原發灶，使患者得到相應治療，與國外的相關報道[16-17]一致。

以胃腸道表現為首發癥狀的上消化道轉移癌非常少見，患者多為晚期腫瘤患者，已失去手術機會、錯過最佳治療時機，但明確的診斷能使患者得到有針對性的治療和處理，適度減輕痛苦和改善生活質量。因此，熟知其內鏡表現和臨床病理特征，建立內鏡醫師、病理醫師和臨床醫師之間的良好溝通，通過多學科協作可以顯著降低漏診、誤診的概率，使患者受益。

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