3D胸腔鏡系統在單孔胸腔鏡手術中的初步應用

商學謙，李簡，趙虎

（北京大學第一醫院 胸外科，北京 100034）

胸腔鏡手術目前是胸外科的主流手術方式，可用于大部分胸外科疾病的治療。單孔胸腔鏡手術目前越來越多地應用于胸外科領域。從2001年意大利MIGLIORE等[1]報道單孔胸腔鏡手術用于胸膜活檢，到GONZALEZ-RIVAS等[2-5]報道的單孔胸腔鏡用于肺葉切除及袖狀切除。這十幾年的發展見證了單孔胸腔鏡手術的進步，同時安全性得到了保證。單孔胸腔鏡可以使手術切口更加美觀，同時減輕患者術后疼痛[6-9]。隨著科技的進步，在腔鏡系統圖像顯示技術方面，高清技術普遍應用，而3D顯像技術則將顯像方面進一步提高。將單孔胸腔鏡技術和3D腔鏡系統結合在一起是一個新的嘗試，目前未見相關報道。本科在2015年11月-2015年12月應用3D胸腔鏡系統行單孔胸腔鏡手術7例，均取得了成功。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京大學第一醫院胸外科2015年11月-2015年12月應用3D胸腔鏡系統行單孔胸腔鏡手術的患者，共7例。其中，男3例，女4例；縱隔腫物2例，手術時間分別為75 和83 min，術中出血量約10 ml。術后攜帶胸管時間分別為2及1 d。肺楔形切除2例，手術時間分別為47和78 min，術中出血量約5 ml。術后攜帶胸管時間分別為2和1 d。術后病理1例為良性腫物，1例為原位腺癌。肺癌根治手術3例，手術時間分別為138、180和196 min，術中出血量分別為100、20和15 ml。術后攜帶胸管時間分別為5、6和5 d。術后病理均為浸潤性腺癌，2例分期為Ⅰa期，1例為Ⅱb期。

1.2 手術方法

本組患者6例采取全麻雙腔氣管插管，單肺通氣。1例右肺中葉切除患者采取全麻非氣管插管（喉罩）。體位均為側臥位，腋下墊起。縱隔腫物及肺上葉切除的患者手術切口選擇在第3肋間腋前線水平；肺下葉及中葉切除的患者切口選擇在第4肋間腋前線水平。切口置入切口保護套，胸腔鏡放置在切口的一側，術中大部分操作為吸引器及電刀配合完成，包括縱隔腫物及胸腺的切除、肺楔形切除、血管及支氣管的游離等。本科將普通吸引器加以改造，在吸引器頭端套上一段細胸管（附圖A和B），這樣一方面可以減少金屬吸引器對組織的損傷，同時也可以在協助分離組織時起到吸引作用。另外，在縫合時，吸引器還能起到止血鉗的作用（附圖C），協助完成縫合，減少了止血鉗與持針器的干擾。肺葉切除時支氣管均用電刀沿支氣管開口處切斷，腔鏡下可吸收線連續縫合。右肺癌患者清掃第2、4、7、9組及第10～14組淋巴結。左肺癌患者清掃第4、5、6、7、9組及第10～14組淋巴結。

附圖 手術過程Attached fig. Operation process

2 結果

本組7例患者均在3D胸腔鏡系統下行單孔胸腔鏡下順利完成手術，無中轉開胸及更換普通胸腔鏡操作系統患者。術后恢復順利，無重大術后并發癥，無圍手術期死亡病例，均順利出院。所有患者術中均未輸血，術后及隨訪3個月期間均無出血、肺不張、胸腔包裹性積液、支氣管胸膜瘺和乳糜胸等并發癥，惡性腫瘤患者影像學復查無復發、轉移情況。

3 討論

隨著科技進步，胸腔鏡系統及手術器械發展迅速。從普通腔鏡發展到高清腔鏡、3D腔鏡、機器人系統；從普通血管鉗、結扎線發展到腔鏡器械、雙關節器械、不同種類的能量平臺、腔鏡下切割縫合器、生物夾和鈦夾等，從而使手術時間大大縮短，給患者帶來的痛苦越來越小，提高患者的生活質量。

由于設備、器械的更新，使得手術切口逐步縮小，手術創傷越來越小，從最初的多孔胸腔鏡手術逐步發展到單孔胸腔鏡手術。目前的單孔胸腔鏡技術已經能完成部分胸外科手術操作，從而給患者帶來更美觀、疼痛感更小的術后體驗[6-9]，同時安全性也能夠得到保證[10-11]。單孔胸腔鏡更接近開放手術的觀察角度，對于大部分胸外科醫師來說可接受度高。目前單孔胸腔鏡手術中最大的問題是手術器械與腔鏡鏡頭的相互干擾、手術器械活動困難及視野局限且缺乏層次感。本科在單孔胸腔鏡手術操作中有一些體會：首先，手術過程中習慣將胸腔鏡鏡頭放置于切口背側端，予以固定，這樣可減少鏡頭干擾，同時利于改變腔鏡方向；其次，本科目前采用電刀配合吸引器完成大部分離、切除的操作，這樣可以保證最少的器械通過切口，將器械間的干擾減小到最小。本科大部分手術均采用此方法，收到了良好的效果。這種方法可使得部分患者的切口縮小到2 cm。單孔胸腔鏡切口靠近腹側，對于清掃隆突下淋巴結來說視野有一定局限。部分患者通過氣管前方清掃隆突下淋巴結，取得較好效果。

目前常規胸腔鏡是二維圖像顯示，可達到高清顯示要求。但其最大缺點在于圖像景深感不足，對手術操作和術中解剖辨認帶來影響，這種影響對于單孔胸腔鏡尤為突出。3D電視胸腔鏡可以彌補常規胸腔鏡的不足。它還原了體內的三維世界，改善了術者的視覺效果和對深度的感知[12-13]，還原了真實的三維立體手術視野，使術中切割、分離和縫合等動作變得相對安全、更加精確，避免了術中不必要的損傷。同時提高了術者的手眼協調能力[14]，更加符合精準醫療理念，在熟練操作后可縮短手術時間[15]。在肺部手術中，術者可以更加清晰地觀察血管之間的間隙，相對安全地游離肺動、靜脈，使手術更加安全。憑借景深優勢，術者可以更安全地分離血管、氣管與其深部組織的粘連，為游離和切斷血管、氣管提供幫助。在清掃縱隔淋巴結時，3D高清視野可以充分暴露大血管、氣管和食管，使淋巴結的清掃更加徹底和安全。在3D視野下進行支氣管殘端縫合操作，從進針到出針均能清晰、精準的定位，降低了縫合難度，使得吻合操作時間縮短。在縱隔腫瘤手術中，3D視野可以更清晰地暴露左、右無名靜脈以及胸腺靜脈，將術中出血風險降低。但3D腔鏡系統也有其欠缺的部分，術者在進行手術時需佩戴3D偏振眼鏡，有部分醫生感覺較難適應，手術時間較長時會出現頭暈、眼部不適及疲勞感。但隨著技術進步，裸眼3D技術已經應用到臨床中，2015年廣州醫科大學附屬第一醫院何建行主任完成了首例裸眼3D胸腔鏡下肺癌根治手術，相信這項技術會逐步推廣，造福更多的患者。

達芬奇腔鏡系統是當代最先進的外科手術系統，越來越多的應用于胸外科領域。它有著更高的精確性和穩定性；可以為術者提供高清晰的三維圖像。其機械臂系統可使鏡下手術器械重現人手動作從而達到手眼協調。同時能夠使遠程操作成為可能。目前達芬奇手術系統已應用到一些胸部腫瘤切除手術中。但達芬奇機器人系統也有不足之處。其整體設備占用空間大，術前的準備工作需要較長時間。此外，系統整體價格昂貴、開機費用及耗材價格昂貴，這也是限制達芬奇機器人系統在國內推廣的原因。目前達芬奇腔鏡系統需多個操作孔才能實現手術，無法進行單孔胸腔鏡手術，這也是其在胸外科領域進一步發展的不利因素。3D腔鏡系統既能夠達到達芬奇系統的顯示優勢，同時能在單孔手術中應用，整體費用與普通腔鏡相同，這是解決目前問題最好的方式。

3D胸腔鏡技術的開展和普及，有希望成為未來胸外科微創的主流。雖然本研究收到了較好的效果，但觀察人數較少，需要更大的樣本量進一步驗證。

綜上所述，3D胸腔鏡系統在單孔胸腔鏡手術中可以安全地使用，提高術者術中體驗，增加安全性。

參 考 文 獻：

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