3D腹腔鏡技術(shù)治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸的可行性研究

黃華，藺林，陳琦，谷雅川，王鵬，周維

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒普通外科，河南 鄭州 450052）

近年來，隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)和微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，國內(nèi)兒外科多中心運(yùn)用3D腹腔鏡技術(shù)診治小兒外科多種常見疾病取得了成功，并積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但研究對象均為6個(gè)月以上的兒童。為探討3D腹腔鏡技術(shù)在6個(gè)月以下嬰幼兒先天性巨結(jié)腸的可行性，2015年7月－2017年3月，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用3D腹腔鏡技術(shù)對13例嬰幼兒先天性巨結(jié)腸患兒進(jìn)行治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共13例。其中，男8例，女5例，年齡33～86 d，平均65 d。均有出生后排胎糞延遲、反復(fù)便秘、腹脹病史，停止清潔灌腸，不能自主排便，腹脹再發(fā)生。鋇劑灌腸：直腸乙狀結(jié)腸狹窄，狹窄段以上結(jié)腸擴(kuò)張。直腸黏膜活檢：未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。診斷：先天性巨結(jié)腸（常見型）。1例合并小腸結(jié)腸炎，經(jīng)小腸結(jié)腸炎治愈后，因家長不愿清潔灌腸，要求手術(shù)（手術(shù)年齡34 d）。患兒均征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過并經(jīng)家長同意簽署知情同意書后，行經(jīng)3D腹腔鏡先天性巨結(jié)腸治療術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 德國蛇牌3D腹腔鏡系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食水，胃腸減壓，留置尿管，消毒術(shù)區(qū)皮膚，無菌巾包裹雙下肢。手術(shù)分腹腔組和會(huì)陰組。①腹腔組：取臍部約10 mm縱切口開放直視下進(jìn)腹，置入10 mm Trocar，建立二氧化碳CO2氣腹，壓力維持在6 mmHg。放入3D腹腔鏡光源。腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)上、下腹分別各置入3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，確定痙攣段、擴(kuò)張段與正常段腸管移行區(qū)（附圖A），取狹窄段及移行區(qū)腸管漿肌層送快速病理檢查。再次明確診斷及擬切除腸管范圍。右下腹5 mm Trocar進(jìn)超聲刀逐一離斷擬切除結(jié)直腸的系膜、側(cè)腹膜、脾結(jié)腸韌帶，保證擬吻合的乙狀結(jié)腸近段能無張力牽拉至近肛門處。保留乙狀結(jié)腸近段系膜二、三級血管弓（附圖B）。查腹腔無活動(dòng)性出血，排盡腹腔氣體，手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉浚虎跁?huì)陰組：取膀胱截石位，消毒肛周皮膚及直腸，縫合懸吊肛周皮膚4針，暴露齒狀線，由齒狀線上0.5 cm環(huán)切直腸黏膜一周，向上游離直腸黏膜管至腹膜反折處，環(huán)形切開直腸肌鞘一周（后壁倒“V”字形離斷肌鞘至齒狀線），進(jìn)入腹腔，將結(jié)腸無張力拖出肛門，保證腸管無扭轉(zhuǎn)（附圖C）。切除病變腸管，4-0可吸收線間斷縫合結(jié)腸全層與齒狀線黏膜管1周；③再建立氣腹，探查腹腔，確定無出血、腸管無扭轉(zhuǎn)，腸管無卡壓。退鏡，排盡氣腹。

附圖 3D腹腔鏡治療先天性巨結(jié)腸患兒Attached fig. 3D laparoscopic treatment of infants with Hirschsprung’s disease

2 結(jié)果

13例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。出血約2～5 ml，腔鏡操作平均時(shí)間為50 min。術(shù)后病理結(jié)果回示：切除腸管遠(yuǎn)端腸管肌間神經(jīng)叢及黏膜下神經(jīng)叢未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，切除近端腸管肌間神經(jīng)叢及黏膜下神經(jīng)叢見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。術(shù)后排便困難、腹脹消失，無吻合口瘺，術(shù)后2周擴(kuò)肛，順利出院。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月復(fù)查無腹脹、無污糞、大便失禁和肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

先天性巨結(jié)腸是因病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致腸道平滑肌持續(xù)性收縮、痙攣而引起的小兒低位不全性腸梗阻，是一種較常見的胃腸道發(fā)育畸形疾病。其傳統(tǒng)的治療方法是腹會(huì)陰巨結(jié)腸治療術(shù)。自1994年SMITH和1995年GEORGENSON等先后報(bào)道了腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)后，國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道了經(jīng)2D腹腔鏡輔助治療各種小兒先天性巨結(jié)腸[1]，近遠(yuǎn)期療效良好。對于超短段、短段型及常見型巨結(jié)腸，有人認(rèn)為[2]，單純經(jīng)肛門巨結(jié)腸手術(shù)即可，無需采用腹腔鏡輔助手術(shù)。由于單純經(jīng)肛門手術(shù)操作時(shí)，易過度牽拉甚至損傷肛門外括約肌，采用腹腔鏡輔助手術(shù)，則可明顯縮短肛門操作時(shí)間和減少對肛門外括約肌牽拉刺激[3]，且腔鏡下行漿肌層活檢快速病理檢查既可明確無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段范圍，確定切除范圍，又可充分地保留乙狀結(jié)腸二、三級血管弓，保證吻合口的血供，同時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的其他畸形或異常[1]。

由于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡只能在顯示器上顯示二維信息，使術(shù)者術(shù)中操作時(shí)對深度的感知明顯降低。因此，具有三維分辨率高、恢復(fù)自然視覺優(yōu)勢的3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1993年德國的WENZL等[4]進(jìn)行了首例3D腹腔鏡下婦科手術(shù)。隨后，3D腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)外成人外科更多領(lǐng)域逐漸開展[5-9]，認(rèn)為3D腹腔鏡下可顯著降低操作難度和時(shí)間，提高手術(shù)效率。近年來，國內(nèi)兒外科多中心運(yùn)用3D腹腔鏡技術(shù)先后對先天性巨結(jié)腸[10]及小兒外科常見不同手術(shù)難度的疾病[11]進(jìn)行了研究探討，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但研究對象均為6個(gè)月以上的兒童。術(shù)者單位在經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，并經(jīng)家長同意簽署知情同意書后，嘗試運(yùn)用德國蛇牌3D腹腔鏡系統(tǒng)輔助治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸，亦取得成功，療效滿意。體會(huì)如下：①3D腹腔鏡系統(tǒng)三維立體組織結(jié)構(gòu)定位更準(zhǔn)確。由于嬰幼兒腹腔空間狹小、器官小而柔嫩，相對于大嬰兒或兒童手術(shù)的耐受力更低，要求術(shù)者操作動(dòng)作更加輕柔、精細(xì)準(zhǔn)確。術(shù)者佩戴3D偏振眼鏡通過高清晰立體三維立體成像系統(tǒng)觀看監(jiān)視器，原本“你擠我擁”的狹小腹腔空間變得瞬時(shí)寬大，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜血管、直腸系膜血管，輸精管、髂血管、輸尿管清晰可見，協(xié)同超聲刀逐一離斷腸系膜，保留乙狀結(jié)腸二、三級血管弓，凸顯組織結(jié)構(gòu)三維立體景深感更真實(shí)，定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)效率，減少了出血，使腹腔鏡基本操作變得相對容易，可有效地降低副損傷等并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性；②扶鏡助手的默契配合。德國蛇牌3D腹腔鏡系統(tǒng)，配備有半自動(dòng)機(jī)械臂，通過遙控指令移動(dòng)腹腔鏡光源，對于較大的兒童腹腔空間，可替代扶鏡助手，主刀一人操作即可進(jìn)行相對簡單的手術(shù)如斜疝、闌尾炎等手術(shù)。但對于嬰幼兒，由于腹腔狹小，粗大的腹腔鏡光源尾端較2D腹腔鏡明顯增重，光源移動(dòng)時(shí)由于自身重力作用，會(huì)下壓臍部腹壁，使得腹腔空間進(jìn)一步變小，影響操作。此時(shí)，扶鏡助手適度向外端提臍部光源Trocar，既可適度增大腹腔空間，又可減少或避免光源移動(dòng)時(shí)不慎進(jìn)入Trocar筒內(nèi)，產(chǎn)生刺眼光暈，影響手術(shù)操作。因此，扶鏡助手的默契配合、緩慢勻速的移動(dòng)光源和充分暴露術(shù)野，均是提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時(shí)間、體現(xiàn)嬰幼兒外科手術(shù)精準(zhǔn)理念的關(guān)鍵；③3D腹腔鏡技術(shù)適應(yīng)過程較短。雖然3D腹腔鏡技術(shù)能給術(shù)者提供較強(qiáng)的縱深感和定位能力，尤其在打結(jié)、縫合方面明顯優(yōu)于2D腹腔鏡技術(shù)，但對于剛開始接觸3D腹腔鏡系統(tǒng)者，特別是已熟悉2D腹腔鏡操作的術(shù)者，也需要一定的適應(yīng)過程。尤其對于嬰幼兒，由于腹腔空間狹小，臟器之間緊緊毗鄰，實(shí)際間距很小，戴上3D偏振眼鏡，雖感覺到視野頓時(shí)寬大，操作距離較2D腹腔鏡明顯“遙遠(yuǎn)”，因擔(dān)心距離判斷失誤，器械進(jìn)入過快、過深而發(fā)生副損傷，導(dǎo)致手術(shù)操作變得小心謹(jǐn)慎而緩慢，經(jīng)短時(shí)間的調(diào)整才逐漸適應(yīng)，故而手術(shù)時(shí)間較2D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間大致相同。相信隨著更多病例的手術(shù)適應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)積累，一定會(huì)顯示出3D腹腔鏡技術(shù)在嬰幼兒腹部手術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間[12]的優(yōu)勢；④術(shù)中患兒合適的體位有利于3D腹腔鏡手術(shù)操作。3D腹腔鏡手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸同2D腹腔鏡技術(shù)一樣，術(shù)前應(yīng)給予充分的腸道準(zhǔn)備，留置尿管，排空膀胱，適宜的腹腔氣腹壓力，術(shù)中采取合適的體位。處理乙狀結(jié)腸及直腸系膜時(shí)，采取頭低足高右側(cè)傾斜位，而處理脾結(jié)腸韌帶時(shí)，可適當(dāng)將體位調(diào)整為頭高足低右側(cè)傾斜位，利用不同體位時(shí)腸管的重力作用，減少鄰近膀胱、小腸對術(shù)野的干擾，更好地顯示雙側(cè)輸尿管、輸精管、髂血管、脾臟、脾結(jié)腸韌帶及病變腸管，方便手術(shù)操作，避免副損傷。

雖本組13例先天性巨結(jié)腸嬰幼兒患兒術(shù)后6～24個(gè)月復(fù)查無腹脹、無污糞、無大便失禁和肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，但病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間仍尚短，故仍需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間和增加病例數(shù)以了解該術(shù)式在嬰幼兒先天性巨結(jié)腸的臨床治療效果。

綜上所述，3D腹腔鏡技術(shù)具有高清、三維立體的優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用其治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸是安全可行的，相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，立體視覺將會(huì)運(yùn)用于更加廣泛的嬰幼兒外科手術(shù)領(lǐng)域。

參 考 文 獻(xiàn)：

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