探討嚴重畸形精子癥患者助孕方式的選擇

蘇占營 ，吳成亮 ，辜敏 ，巢時斌 ，張琴

(九江市婦幼保健院，1、輔助生殖科，2、檢驗科，江西 九江 332000)

試管嬰兒技術誕生初始主要解決女性不孕不育問題，伴隨著第二代試管嬰兒助孕技術（卵胞漿內單精子注射：ICSI）的誕生，男性不孕不育問題的治療迎來曙光。1992年Palermo等人報道卵細胞漿內單精子注射（ICSI）獲得妊娠成功，這在男性不孕癥的治療中具有里程碑意義。伴隨此技術越來越成熟，人們運用此技術以確保受精率的趨勢越來越明顯，此技術的適應癥范圍不斷的擴大以至于有被濫用的趨勢，由于此技術規避了常規受精過程中優勝劣汰的自然選擇法則，人們越來越擔心此技術被濫用所引起的嚴重后果。本文運用該中心39對夫婦助孕結果來探討單純男性畸形精子癥患者并不都需要借助此技術來確保受精，將男性單純畸形精子癥列為此技術的適應癥值得商榷。現將結果報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料 篩選出該中心接受試管嬰兒治療的39對夫婦。男方均為嚴重畸形精子癥患者（依據WHO第五版精液常規分析SOP文件正常精子形態率均＜4%），精子診斷結果根據此文件，診斷標準為：精子頭、頸、中段及尾部均正常的精子診斷為正常形態的精子。（精子頭為橢圓形，長為4.0-5.0μm，寬為 2.0-3.5μm，長寬比為 1.50-1.75；中段寬＜1μm，長度為頭部1.5倍左右；尾部長約45μm，形態自然平直，所有形態學處于臨界狀態的精子均列為異常）女方為年齡在25～37歲之間，各項常規檢測指標正常，不孕原因僅為輸卵管因素。

1.2 方法

1.2.1 精子準備 男性患者均在女性取卵當日，手淫取精。精液通過精液洗滌、離心后取沉淀備用。

1.2.2 卵子準備 女性患者采用控制性促排卵方案。首先用促性腺激素激動劑降調節，用FSH果納芬或HMG超排至B超觀察下卵泡發育到至少有二個直徑≥18mm，肌注HCG1萬單位以促進卵子成熟，36h后在陰道B超引導下取卵，采集的卵泡由實驗室工作人員收集備用。

1.2.3 受精與早補救 依據患者簽署的助孕知情同意書，若采用卵胞漿內單精子注射（ICSI）技術助孕，則收集卵子后2h在透明質酸酶作用下去除顆粒細胞（拆蛋），將成熟卵母細胞（MⅡ卵子）放入配子培養液中，在6%CO2濃度及37℃環境下平衡2h后行卵胞漿內單精子注射（ICSI）進行受精。若要求采用常規體外受精技術助孕，則2h后在卵子周圍加入處理過后備用的精子，大約每枚卵子周圍5萬條活動精子。采用常規受精的胚胎在受精6h后在透明質酸酶作用下去除顆粒細胞 （拆蛋），觀察胚胎是否有第二極體排出，排出第二極體的胚胎達到胚胎總數的50%（含50%），則第二天進行原核觀察。若未到50%則行卵胞漿內單精子注射（ICSI）進行補救受精，第二天進行原核觀察。

1.2.4 胚胎觀察及指標統計 觀察并記錄受精后第1d受精卵的原核（PN）情況，此時受精卵可能呈現雙原核(2pn)、單原核(1pn)、多原核（≥3PN）以及無原核(0pn)四種情況的任何一種；繼續于受精后第2d和第3d觀察胚胎分裂情況并記錄分裂細胞數和碎片百分比，計算卵母細胞2PN受精率、2pn卵裂率、優胚率.（優質胚胎為第三天來源于2pn的受精卵分裂為≥7細胞且碎片百分比≤20%的胚胎）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料組間均數比較偏態分布用秩和檢驗，正態分布用t檢驗，計數資料用檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者情況 此研究共記入助孕患者39例，女方年齡 25～37 歲，平均(30±6．38)歲，共獲卵 448 枚（A：常規受精組 240 枚、B：單精組 139 枚、C：補救組69枚）、2PN受精卵332枚（A：常規受精組177枚、B：單精組 105枚、C：補救組 50枚）、2PN 受精卵卵裂316枚（A：常規受精組170枚、B：單精組99枚、C：補救組 47枚）、優質胚胎 155枚（A：常規受精組83枚、B：單精組51枚、C：補救組21枚）。2.2三組治療結果如下表：

表1 結果比較

3 討論

不孕不育患病率在育齡夫婦中逐年提高，而且這種趨勢在向低齡夫婦方向擴大[1]，這些不孕患者人群中，由于精子畸形引起其不孕不育或者生育力低下比例很高，約為30%～40%，臨床以前往往診斷為不明原因不孕癥，其根源在于對精子形態異常認識不夠及測定不準[2]，現在采用的嚴格的精子形態學測定方法[3]。精子的形態、結構與功能異常是造成男性不育的重要因素之一[4]，探討精子形態學檢查在輔助生殖技術中具有重要意義，精子結構完整性是其生殖功能基礎，精子形態及結構檢查對臨床男性不育的診斷治療和預后評價具有重要意義，第五版《WHO人類精液分析實驗室技術手冊》對精子正常形態有嚴格標準[5]。相關研究表明大精子空泡與染色質濃縮失敗緊密相關[6]，結果可能造成高水平的精子DNA損傷，導致胚胎發育過程中父系基因組表達異常，無法在4～8細胞階段完成對胚胎基因組的激活，使胚胎發育停滯等[7]。劉麗[8]等指出精子異常形態率與不良孕產史有相關性，精子畸形率高會導致反復性流產、胚胎發育停滯、胎兒孕中畸形等。近年來一些研究[9]指出精子DNA損傷和染色體異常與復發性流產有顯著相關性，然而精子畸形與其相關機理尚需進一步研究及數據支持，有人采用WHO精子形態標準研究發現精子形態與受精率、優質胚胎率無關[10]，本研究結果發現畸形精子癥采用IVF、ICSI以及R-ICSI的受精率、卵裂率、優質胚胎率無統計學意義，目前精子畸形程度對試管嬰兒的結局影響報道較少，還需要加大樣本量做進一步研究，總之采用WHO第五版精子形態標準在體外受精之前進行精子形態評估[11-13]，可提高男性不育癥的診斷水平，可以對受精結果進行預判，有助于選擇合適的體外受精方法[14，15]。

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